Zaburzenia elektrolitowe - POTAS

HIPOKALIEMIA

160mmol/L w komórce
3,6-5,3 mmol/L w osoczu

Przyczyny:

1. Zasadowica (jeśli hipokaliemia nie jest spowodowana zaburzeniami kwasowo-zasadowymi to może towarzyszyć jej kwasica)

2. Czynność nerek:

- początkowa niewydolność nerek - zwiększone wydalanie K - hipokaliemia - liczba czynnych nefronów ~ 10%, wydalanie moczu <500 ml/24h, przesączanie kłębuszkowe (GFR) < 15 ml/min - hiperkaliemia - hamowanie ATPazy - przemieszczanie K poza komórkę

- zapalenie nerek - hipokaliemia - zwyrodnienie wodniczkowe - wielomocz - zmniejszenie wydalania K z moczem

- alkalizacja moczu, diuretyki

3. Głodówka, anoreksja, biegunki, wymioty

4. Hormony, leki:

- Zespół Cushinga, hiperaldosteronizm (aldosteron stymuluje wydalanie potasu)

- Insulina - przesuwa K do komórek wraz z wodą - obrzęki

- Kortyzol, Prostaglandny, Kortykosteroidy, Leki przeczyszczające - wydalanie K z moczem

- leki moczopędne (diuretyki tiazydowe, tiazydopochodne, pętlowe, diuramid), aminoglikozydy, zioła chińskie - wydalanie K z moczem

- beta-agoniści (salbutamol), izoprenalina, inhibitory fosfodiesterazy (sildenafil) - przesuwanie K do komórki

Hipokaliemia rzekoma:

- 20 min po podaniu insuliny, leków beta-adrenergicznych, witaminy B12, zatrucie solami baru, leczenie ostrych nowotworów

- utrata przez nerki, przewód pokarmowy i równowagę kwasowo-zasadową

Rozpoznanie:

- wielomocz, zatrzymanie moczu, obrzęki hipotensja

- hyperpolaryzacja - zmniejszenie pobudliwości

- apatia, senność, brak koncentracji, pobudzenie/osłabienie

- adynamia,  niedowład

- nadmierne pragnienie, wzdęcia, zaparcia (<3,5)

- nietolerancja zimna, upośledzenie smaku

- porażenie mięśni (nawet mm. oddechowych) <2,5)

- tachykardia, A-V II stopnia, SVT, VT, Torsades de Pointes, ekstraasystolia, nagła śmierć sercowa (<2,5)

- skrócone i obniżone ST, spłaszczone i odwrócone T, pojawia się i powiększ U

- nasila toksyczność digoksyny, glikozydy nasercowe hamują pompę sodowo-potasową

Leczenie:

1. Magnez 2 g w 10 min przy TdP
                         w 1-2 min w ciężkiej hipomagnezemii (<0,6 mmol/L)
                         w 250 ml 0,9% NaCl w 10-20 min przy zatruciu glikozydami

Przeciwwskazania: miastenia, upośledzenie nerek

2. PWE lub mleczan Ringera

3. Chlorek potasu (w zasadowica), węglan, cytrynian, octan potasu (w kwasicy)
                              20 mmol/h w stężeniu < 40 mmol/L
zagrożenie NZK - 2 mmol/min przez 10 min, potem 10 mmol/5-10 min
rozpuścić w 50-100 ml 0,9% NaCl
dzieci: powolny wlew pod kontrolą EKG 0,5 mmol/kg/h KCl max 2-3 mmol/kg

HIPERKALIEMIA

Przyczyny:

1. Kwasica: spadek pH o 0,1 powoduje wzrost stężenia potasu w osoczu o 0,1-1,2 mmol/L

2. Czynność nerek: chorobom nerek i mocznicy niemal z reguły towarzyszy wzrost ciśnienia i kwasica

3. Rozpad komórek: oparzenia, zmiażdżenia, zanik wątroby, zapalenie trzustki, rozpad białek lub glikogenu, aktywność fizyczna

4. Hormony i leki:

- Choroba Addisona

- glukoza przesuwa potas do osocza

- wlew potasu

- NLPZ: hamują produkcje prostaglandyny i uszkadzają nerki

- diuretyki oszczędzające potas (trimetoprim, mannitol, 5% glukoza)

- leki przeciw nowotworowe na białaczkę

- beta-bloker, alfa-agoniści

- inhibitory RAA (inhibitory konwertazy angiotensyny - captopril, antagoniści receptora angiotensyny - walsartan) - hamują aldosteron

Hiperkaliemia rzekoma:
- białaczka
- trombocytoza
- transfuzja krwi konserwowanej

Rozpoznanie:

- wielomocz, hipertensja, hiperglikemia, hipotonia

- potencjał coraz mniej ujemny - zwiększa się pobudliwość - przekroczenie wartości progowej - komórka zupełnie nie pobudliwa

- apatia, splątanie, osłabienie

- adynamia, drgawki, wiotkie porażenie mięśni (nawet oddechowych)

- szara skóra, metaliczny posmak

- bradykardia, pobudzenia dodatkowe (7,5 mmol)

- VF - asystolia (9 mmol)

- blok A-V I lub /II stopnia, VT

- szerokie i spłaszczone P, poszerzone QRSy, skrócenie i obniżenie/ uniesienie ST, sinusoidalne ST, szeroki, wysoki, spiczasty T większy od R w minimum 2 odprowadzeniach

Zaburzenia elektrolitowe należy podejrzewać u każdego pacjenta z niewydolnością nerek, oparzeniami, cukrzycą i niewydolnością krążenia

Leczenie:

1. Oceń ABCDE

2. 12 odprowadzeniowe EKG, monitor, jonogram

3. Wyklucz rzekomą hiperkaliemię

Łagodna 5,5-5,9 mmol/L

- usunięcie z organizmu poprzez żywice jonowymienne: Calcium Resonium 15 g 4x dziennie doustnie, 30 g 2x dziennie doodbytniczo

- monitoruj stężenie potasu i glukozy

- rozważ przyczynę i zapobiegaj nawrotom

Umiarkowana 6-6,4 mmol/L i Ciężka > 6,4 mmol//L

- Leczenie ratunkowe + pomoc specjalisty

Zmiany w EKG: spiczaste , spłaszczone/nieobecne P,

szerokie QRSy sinusoida, bradykardia, VT?

Tak                                                           Nie

Chroń serce:

Wapń: i.v. 10 ml 10% chlorku wapnia

lub 30 ml 10% glukonianu wapnia

w ciągu 5-10 min, nie przy glikozydach

- powtórz EKG

- rozważ powtórzenie dawki po 5 min

Przesunięcie K do komórki:

- 25g glukozy (50 ml 50%, 125 ml 20%) + 10 jednostek krótkodziałającej insulicy w 15 min i.v. [ryzyko hiperglikemii]

- Salbutamol 10-20 mg w nebulizacji

- Wodorowęglan sodu 8,4% 50 mmol w 30 min, po NZK w szybkim bolusie, powoduje kwasice wewnątrzkomórkową, obciąża krążenie sodem, utrudnia wymianę gazową, powoduje martwice, z solami wapnia wytrąca węglan

Usunięcie K z organizmu:

-Dializa

- Furosemid 0,5-1 mg/kg m.c./24h (jednokrotnie 20 mg)

Monitoruj stężenie potasu i glukozy

Rozważ przyczynę hiperkaliemii i zapobiegaj nawrotom

W ZK podaj wapń, wodorowęglan, insulinę +glukozę, podłącz dializę (w NZK wszystko szybko)

Monoterapia Salbutamolem jest mało skuteczna