Intubacja

Wskazania:
- brak drożności dróg oddechowych
- ochrona przed aspiracja, możliwość odsysania
- potrzeba stosowania wysokich ciśnień
- długa wentylacja mechaniczna
- potrzeba odsysania
- niestabilność, wentylacja asynchroniczna
- nadmierny wysiłek, prowadzący do wyczerpania

Sprzęt do intubacji:
- rurki intubacyjne (dobra, o 0,5 mniejsza, o 0,5 większa)
- prowadnica, kleszczyki Magilla, laryngoskop
- stetoskop, stabilizator, pulsoksymetr
- ssak, kapnograf, monitor, strzykawka
- rękawiczki, okulary
- leki, lignokaina lub wodny żel

Łyżka w dołek nagłośniowy. Rurkę wsuwamy przez usta po prawej stronie gardła, 5 cm poniżej strun. W przypadku trudnej intubacji, można spróbować z prowadnicą.

Szczękościsk - przez nos, nową, twardą rurką.

Nie usuwamy rurki (nawet jeśli się napina) dopóki nie zacznie prawidłowo oddychać (wg ITLS)

Zaintubowane prawe oskrzele - wysunąć o 1-2 cm.

Nie widać szpary głośni- wprowadzić prowadnice Bougie, a po niej zsuń rurkę.

Przerwa w uciśnięciach nie może być dłuższa niż 10s. Duży przeciek - wróć do 30:2

Trudna do założenia. Przy uszkodzonym odcinku szyjnym może wywołać szkody.

Rozmiar:   wcześniak           2.5-3.0
                   noworodek          3.5                          12 cm
                  dziecko                wiek/4 +4                rozmiar x 3
                  kobieta                 7-8                          21 cm
                  mężczyzna           7.5-9                       23-24 cm
                  wcześniak            tydzień ciąży/10 mm ID

głębokość przez usta: wiek/2+12
głębokość przez nos: wiek/2 +15

za mała: przeciek powietrza, ryzyko aspiracji
za duża: obrażenia strun, obrzęki, chrypka
za mocno wypełniony balon: odleżyny tchawicy, u dzieci obrzęk podgłośniowy, duszność po ekstubacji

U dzieci do 8r.ż. preferowane są rurki bez mankietu (naturalny mankiet w okolicy chrząstki pierścieniowatej).

Łyżki laryngoskopu:
- Macintosha: zazwyczaj 3, czasem 4
- Millera: proste, u dzieci
- McCoya- z dźwignią do unoszenia głośni
- Airtruq- jednorazowe światłowodowe

Dzieci do 1r.ż.                 łyżki proste         nr 1, 0
Dzieci i niemowlęcia      łyżki krzywe       nr 2, 1, 0
Nastolatki i dorośli         łyżki krzywe        nr 4, 3

Yankauer- sztywna końcówka do odsysania o szerokim świetle

Ocena umiejscowienia:
1. Osłuchanie żołądka i płuc
2. Symetryczne ruchy klatki
3. Kapnograf, kapnometr, papierek lakmusowy (brąz)
4. Detektor przełykowy (aspiracja powietrza z tchawicy, z przełyku się nie uda)
5. Ewentualny powrót saturacji i rytmu serca
6. Para wodna w rurce, brak oporów na worku
7. Przesunięcie krtani do przodu, balonik wyczuwalny na wcięciu mostka
8. Każdy dźwięk strun głosowych świadczy o intubacji przełyku

Balonik rurki powinien znajdować się we wcięciu szyjnym mostka (połączenie z obojczykami).

Protokół potwierdzenia zaraz po intubacji i po przenoszeniu pacjenta.

Utrudnienia anatomiczne: cofnięcie żuchwy, krótka szyja, wystające siekacze, wąskie usta, szczękościsk, ograniczenie ruchomości szyi
inne:
- oparzenie i uraz twarzy
- patologiczne zmiany: guzy, zapalenie, obrzęk
- uszkodzenie, luźne zęby, protezy zębowe
- zarzucenie treści pokarmowej, ssak
- podejrzenie uszkodzenie odcinka szyjnego

Manewr Sielicka - ucisk na chrząstkę pierścieniowatą. Może też upośledzić wentylacje i utrudnić intubacje. Manewr rutynowo nie zalecany. Jeśli pacjent zacznie wymiotować należy zwolnić przełyk (pęknie). Ucisk na przełyk ma zapobiec rozdęciu żołądka i refluksowi.

Dobór łyżki od kącika ust do chrząstki tarczowatej - lepiej dłuższa niż krótsza

Pozycja neutralna - u niemowląt, dwa palce lekko unoszące żuchwę
Pozycja pośrednia (węsząca) - u starszych dzieci

Displacement          - przemieszczenie się rurki
Obstruction             - zatkanie się rurki
Pneumothorax         - odma prężna
Equipment               - niesprawny sprzęt
Stomach                  - żołądek

Ocena trudności Intubacji MWOP:

M- skala Mallapatiego
I. Widać całe migdały lub doły migdałowe
II. Widać górną połowę migdałków
III. Widać podniebienie miękkie i twarde
IV. Widać tylko podniebienie twarde

W- wymiary 3-3-1,
3 palce pod brodą, pomiędzy żuchwą a kością gnykową
3 palce pomiędzy żuchwą a szczęką
1 palec pomiędzy żuchwę a siekacze po wysunięciu

O- odchylenie głowy do pozycji węszącej kiedy nie ma urazu kręgosłupa

P- patologie pochorobowe lub pourazowe


Jeżeli pacjent odzyska świadomość i oddycha wydolnie należy go ekstubować, ponieważ drażnienie dróg oddechowych przez rurkę i kaszel mogą powodować zaburzenia rytmu serca.

Planowana intubacja

Zdekompensowana niewydolność oddechowa
- brady/tachypnoe
- zwiększony wysiłek oddechowy
- zmniejszona objętość oddechowa
- bladość/ sinica
- zmiany częstości rytmu
- zaburzenia świadomości, wyczerpanie
----Niewydolność oddechowa ---- wentylacja workiem z maską 100% tlenem ---- Intubacja

Minimum 3 minuty oksygenacji zapewnią odpowiednie rezerwy tlenowe na czas intubacji.
Można podać atropinę by zapobiec odruchowej bradykardii, następnie natychmiast leki sedacyjne, analgetyki i krótko działające leki zwiotczające, po ich podaniu przestaje się samodzielnie oddychać.

Próba intubacji nie może przekroczyć 30 sekund, przerywamy w razie bradykardii lub hipoksji.

RSI- szybkie wprowadzenie do znieczulenia

Umocowanie: ruchy rurki uszkadzają błonę śluzową i zwiększają ryzyko powikłań pointubacyjnych. Będą stymulowały odruch kaszlowy, napinanie się i wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Podczas transportu istnieje ryzyko zmiany pozycji, ruchy głowy= 2-3 cm w górę lub w dół. Rurka u-g zapobiegnie przygryzieniu, fiksujemy w kąciku ust.