Bradykardia < 60/min

Przyczyny sercowe: zawał, niedokrwienie mięśnia sercowego, zespół chorego węzła.
Przyczyny pozasercowe: reakcja wazowagalna, hipotermia, hipoglikemia, niedoczynność tarczycy, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, zatrucie digoksyną, beta- i Ca- blokerami.

Może być fizjologiczna u sportowców, podczas snu lub leczenia beta-blokerami.

Bradykardia po przeszczepie -> Nie podajemy ATROPINY!!! -> Adrenalina 2-10 ug/min
- 1 mg w 500ml soli -> kropla co 3s -> 2ug
                                      kropla co 1s -> 6 ug
- 1 mg w 50ml soli -> 6 ml/h -> 2ug
                                    30 ml/h -> 10 ug

ZK w bradykardii -> asystolia
=> 0,5 mg atropiny + RKO

Atropina: ostrożnie przy OZW ponieważ podniesie HR i nasili chorobę. W przypadku bloku III st i Mobitz II prawdopodobnie nie zadziała.

BRADYKARDIA < 60/min
- ocena wg ABCDE
- podaj tlen jeśli wskazane, załóż wkłucie i.v.
- monitoruj, EKG, ciśnienie krwi, SpO2, 12 odpr EKG
- rozpoznaj i lecz możliwe przyczyny

Objawy niepokojące?

- wstrząs

- omdlenie

- niedokrwienie mięśnia sercowego

- niewydolność serca

TAK                                                                                                    NIE

1. Atropina 0,5 mg i.v. powtarzalna co 3-5 min

(max 3mg) działa tylko na węzeł S-A, mniejsza

dawka może wywołać działanie paradoksalne.

Pozytywna odpowiedź?          ->       TAK          ->        Ryzyko asystolii?

                                                                                      - ostatnio przebyty epizod asystolii

NIE                                         <-        TAK          <-     - blok A-V Mobitz II

                                                                                      - bok A-V III st

2. W międzyczasie:                                                      - pauzy komorowe > 3s.

- izoprenalina 5 ug/min

- adrenalina 2-10 ug/min                                                                    NIE

- alternatywne leki: aminofilnina,

dopamina, glukagon, glycopyrolate                                               Obserwuj

(alternatywa atropiny)

LUB

3. Stymulacja przezskórna

Pomoc specjalisty, stymulacja wewnętrzna

Elektrostymulacja z wyboru:

Brak reakcji na Atropinę, w oczekiwaniu na elektrostymulację można zastosować uderzenia w dolną, lewą część mostka 50-70/min i leki II rzutu:

- adrenalina: 2-10 ug/min w zależności od reakcji

- dopamina 2-10 ug/kg/min w zależności od reakcji

- glukagon 3 mg i.v., następnie wlew 3mg/h w przedawkowaniu beta i Ca-blokerami

- teofilina 150mg i.v. wlew w zawale ściany dolnej, po przeszczepie serca lub w urazie rdzenia kręgowego.

Stymulacja:

1) nieinwazyjna:

- stymulacja mechaniczna: uderzenia przedsercowe z wysokości ~ 10 cm, można modyfikować siłę -> nie daję tętna -> RKO

- elektrostymulacja przezskórna!

2) inwazyjna:

- czasowa elektrostymulacja endokawitarna. Elektroda w koniuszku prawej komory, energia < 1V ( jeśli nie działa, złe umieszczenie elektrod) zazwyczaj dochodzi do 3-4 V. Z elektrodami w odległości ~ 1 cm, pacjent jest okablowany i zabezpieczony. Elektroda może przebić ścianę prawej komory i trafić do osierdzia (tamponada, PEA, VF/pVT).

- stała elektrostymulacja z wszczepionego rozrusznika (rozrusznik do bradykardii, rozruszniki dwukomorowe do niewydolności serca - resynchronizacja, ICD), zazwyczaj wszczepione poniżej lewego obojczyka, defibrylacja min 8 cm od urządzenia. Jeśli jest wszczepiony pod prawym obojczykiem najlepiej użyć elektrody samoprzylepne w ułożeniu przednio-tylnym. Rozrusznik przy bradykardii i niewydolności serca. ICD defibrylują, stymulują i przerywają tachyarytmie. Wyłącza się przy magnesie, trzeba je od nowa programować. 40 J -> RĘKAWICZKI!

Elektrostymulacja przezskórna:

- również przy zatrzymaniu komór (obecne załamki P)

Powoduje dyskomfort, bolesny skurcz mięśni ściany klatki piersiowej -> analgosedacja:

- Midazolam 5 mg vs Diazepam 10 mg (diazepam lepiej relaksuje mięśnie, midazolam powoduje niepamięć wsteczną)

- Fentanyl 0,1 mg vs Morfina 5 mg

Tlen w stymulacji nie przeszkadza

Koniecznie należy okleić elektrody zgodnie z opisem (stymulacja najczęściej idzie w jedną stronę).

Jeżeli stymulacja nie działa, spróbuj innego ułożenia (elektrody szerzej lub przednio-tylne)

Quick combo najlepsze, zwykłe elektrody trzeba oklejać przód-tył bo nie defibrylują.

Oprócz zwykłych elektrod trzeba zamonitorować co najmniej z trzech odprowadzeni.

20/min -> należy ustawić na 60/min

30/min -> należy ustawić na 70/min

Zaczynamy od 30mA i powoli zwiększamy o 5mA do przechwycenia (QRS po każdej iglicy) najczęściej ~ 50-100 mA. Mogą pojawić się artefakty, pojawienie się załamka T po QRSie świadczy o prawidłowym przechwyceniu.

Elektrody do stymulacja od tych do defibrylacji muszą być oklejone min 2-3 cm odległości

Tętno badamy a tętnicy udowej ( na tętnicy szyjnej kurcze mięśniowe nie pozwalają zbadać, poza tym może kopnąć)

Na końcu dodajemy 10 mA.

Leki cz. I

Adrenalina - endogenna katecholamina .

Rośnie obawa o jej działania niepożądane.

alfa-adrenergicznie: wywołuje systemowe obkurczenie łożyska, zwiększa ciśnienie perfuzji.

Pożądany efekt alfa-adrenergiczny > 0,3 ug/kg/min

beta-adrenergicznie: zwiększa przepływ wieńcowy i mózgowy kosztem zużycia tlenu i zaburzeń rytmu. Hipoksemia, zaburzenia mikrokrążenia i głęboka dysfunkcja mięśnia sercowego. Rozkurcza mięśniówkę gładką naczyń krwionośnych i oskrzeli.

Efekt beta-adrenergiczny < 0,3 ug/kg/min

Roztwór 1mg/1ml , okres półtrwania 2 min

Ogólne działanie:

- zwężenie naczyń - lepszy transport tlenu

- zwiększone ciśnienie rozkurczowe - lepsza perfuzja wieńcowa

- zwiększone ciśnienie skurczowe

- bezpośrednio działa na mięsień sercowy

- zwiększa V, czułość na defibrylacje

- zwiększa opór naczyniowy

Działania niepożądane:

- tachykardia, zaburzenia rytmu

- upośledzenie perfuzji

- przyspieszenie oddechu

- stany niepokoju, dreszcze

- bóle i zawroty głowy

Przeciwwskazania:

- kwasica (nieważne w NZK)

- podanie z jednego wkłucia z wodorowęglanem sodu

- hipotermia < 30st C

- częstoskurcze napadowe

- nadciśnienie

- nadczynność tarczycy

- uczulenie na lek

Interakcje:

- TLPD oraz wziewne anestetyki nasilają jej działanie

- adrenalina osłabia działanie doustnych leków p/cukrzycowych

NZK 1mg w 10 ml 0,9% NaCl co 3-5 min

dzieci 10ug/kg i.v. lub doszpikowo o.p.

noworodki - maks. 30 ug/kg - zagrożenie krwawienia śródczaszkowego

[dotchawiczo 100ug/kg w 2ml 0,9% NaCl -- już niewskazane]

maksymalne działanie po 90s.

Jeśli ETCO2 wzrośnie - możemy powstrzymać podanie adrenaliny, nie przerywając RKO - jeśli dojdzie do ROSC wywoła ona VF.

Po ROSC nawet małe dawki 50-100 ug może wywołać tachykardie, niedokrwienie mięśnia sercowego, VF i pVT. Jeśli podanie adrenaliny jest niezbędne miareczkujemy ostrożnie do efektu. Zwykle na hipotensje wystarcza 50 ug i.v.

Adrenalina vs Wazopresyna

Wazopresyna jest naturalnym hormonem antydiuretycznym, w dużych dawkach silnie obkurcza naczynia. Ma dłuższy okres półtrwania (10-20 min vs 4 min) i jest potencjalnie bardziej skuteczna w kwasicy.

Badanie: do 4 dawek 40 IU wazopresyny vs 1 mg adrenaliny co 5-10 min -- brak różnicy przeżywalności.

Nie stosuje się zamiennie wazopresyny, jednak zespoły, które to robią mogą dalej ją stosować.

W trakcie badań: terapia w ZK z adrenaliną, wazopresyną, salbutamolem i hydrokortyzonem.

ZK w hipowolemii - 1 mg może być za dużo, 1 ug/kg lub inny lek

Bradykardia 2-10 ug/min

po przeszczepie mięśnia sercowego, nie podajemy atropiny tylko adrenalinę, bo serce jest odnerwione i atropina zadziała paradoksalnie.

Anafilaksja i.m.

0,15 mg do 6 r.ż.

0,3 mg 6-12 r.ż.

0,5 mg >12 r.ż.

Astma podskórnie s.c.

dorośli 0,3 mg

dzieci 10 ug/kg (do 3 dawek)

Pseudo Krup w nebulizacji

0,5 mg do 1 r.ż.

1 mg > 1r.ż.

Amiodaron- niekompetencyjny bloker receptorów adrenergicznych.

Cordarone, Amiokordin, Opacorden

Lek antyarytmiczny stabilizujący błony, wydłuża potencjał czynnościowy i okres refrakcji w kardiomiocytach. Zwolnienie przewodnictwa A-V i innych dróg przewodzenia. Umiarkowane działanie inotropowo ujemne, rozszerza naczynia obwodowe przez blokowanie receptorów alfa.
Amiodaron może wywołać paradoksalne działanie arytmogenne szczególnie jeśli jest stosowany równocześnie z innymi lekami wydłużającymi QT. Działa na kanały Na, K, Ca.
Leki antyarytmiczne w dużych dawkach mogą doprowadzić do depresji mięśnia sercowego i hipotensji.

Hipotensja w tym przypadku jest jednak wywołana bardziej przez rozpuszczalnik (Polysorbate 80 + alkohol benzylowy) uwalniający histaminę.

Roztwór 150mg/3ml, maks. 2g/24h.

Działania niepożądane:
- niedociśnienie
- zaburzenia rytmu
- nudności i wymioty
- zapalenie żyły w miejscu podania
- drżenia mięśniowe
- odczyny alergiczne
- małopłytkowość

Przeciwwskazania:
- równoczesne stosowanie z Lidokainą
- bradykardia zatokowa, blok III st., bloki A-V
- zaburzenia przewodzenia
- zaburzenia czynności tarczycy i gospodarki jodu
- hipotermia < 30 st. C
- uczulenie na lek

Interakcje:
Potęguję działanie innych leków antyarytmicznych

NZK we VF/pVT -- szybki bolus
po 3 defibrylacjach 300 mg w 20 ml 5% glukozy
po 5 defibrylacji 150 mg
następczo wlew 900mg/24h

dzieci: 5mg/kg (maks. 15mg/kg)
zawsze po 3 i po 5 defibrylacji, po 7 do rozważenia

Częstoskurcze
Niestabilny 300mg w 10-20 min
                    dzieci 5 mg/kg w 10-20 min
Stabilny 300 mg w 20-60 min
              dzieci 5mg/kg w 20-60 min

Lidokaina

Metabolizowana w wątrobie, podczas NZK nie ma klirensu, stężenie długo jest wysokie, dawki z czasem trzeba zmniejszać.
Lidokaina jest nieskuteczna przy hipokaliemii i hipomagnezemii, więc trzeba wyrównać zaburzenia.

Zatrucie: parestezje, senność, zrywy mięśniowe, drgawki --- przerwij podaż!

Działania niepożądane:
- pobudzenie, depresja
- nudności, wymioty
- drżenia mięśniowe
- zaburzenia oddychania
- reakcje alergiczne
- hipotensja, zapaść, ZK

Przeciwwskazania:
- podawanie amiodaron
- hipotermia <30 st. C
- nadwrażliwość na lek, reakcje alergiczne
- blok A-V
- ostrożnie przy niewydolności krążenia lub wątroby

Interakcje:
- nasila działanie środków zwiotczających
- z lekami antyarytmicznymi i beta-adrenolitykami nasila działania niepożądane

NZK VF/pVT
gdy amiodaron nie jest dostępny: 1-1,5 mg/kg, maks. 3 mg/kg w 1 h od ZK.
Po 3 defibrylacji 100 mg, po 5 defibrylacji 50 mg.
u dzieci: 1mg/kg

Magnez

roztwór 2g/10ml

Działanie niepożądane:
- nudności, wymioty, biegunka
- uderzenie ciepła

Przeciwwskazania:
- upośledzenie czynności nerek
- miastenia (męczliwość mięśni)

Po przedawkowaniu podać sole wapnia 5-10 ml 10%

NZK TdP, oporne VF - szybki bolus
2 g w Torsades de Pointes
dzieci 50 mg/kg (wysoka ostrożność)

TdP 2 g w 10 min
dzieci 50 mg/kg (wysoka ostrożność)

Hipomagnezemia <0,6 mmol/L
dzieci 50 mg/kg (wysoka ostrożność)
2 g w 10 ml 20% magnezu > 15 min
w drgawkach ~ 10 min
w NZK ~ 1-2 min
powtarzalnie po 10-15 min

Rzucawka 4g co 1h do ustąpienia

Zatrucie naparstnicą 2-3 g powoli i.v.

Magnez może być również podawany przy kontroli czynności komór w AF.

Magnez zawsze pod kontrolą oddechu.

Wodorowęglan sodu 8,4%

amp. 20 ml

Działania niepożądane:
- zasadowica, hiperosmolarność, obrzęki
- hipokaliemia, hipernatremia
- tężyczka
- miejscowe owrzodzenie, martwica

Przeciwwskazania:
- nadwrażliwość na lek
- zasadowica, hipowentylacja
- hipokaliemia, hipernatremia
- nadmierna utrata chlorków (wymioty)
- nie podawać z tego samego wkłucia co wapń (martwica)
- hipotermia < 30 st. C

Hiperkaliemia, Zatrucie TLPD
50 ml szybko w NZK, w zależności od stanu pacjenta do 30 min
dzieci: 1 mmol/kg m.c. (maks. 2-5 ml/kg)
do 3 m.ż. stosować 4,2% rozcieńczone w 5% glukozie

Kwasica u świeżorodka w długotrwałym ZK.