Zaburzenia Rytmu

1. Tlen, dostęp i.v., 12-odpr EKG
2. Morfologia, jonogram, gazometria, enzymy sercowe

Ocena rytmu:
1. Czy jest aktywność elektryczna?
2. Czy QRSy są regularne?
3. Czy QRSy są wąskie czy szerokie?
4. Jaka jest częstość pracy serca?
5. Czy jest aktywność przedsionków?
6. Jaka jest zależność przedsionków i komór?

Asystolia:
1. Brak

Zatrzymanie komór (traktowane jak asystolia)
1. Jest
2. -
3. -
4. -
5. Jest
6. -

Migotanie komór:
1. Jest
2-6. -

Częstoskurcz komorowy (VT):
1. Jest
2. Tak
3. Szerokie
4. Szybka ;)
5. -
6. -

PEA (zatokowo):
1. Tak
2. Tak
3. Wąskie
4. 100
5. Są
6. Jest

PEA - krytyczny stan mięśnia sercowego (ostre niedotlenienie, kwasica). Często szerokie QRSy, wynik odwracalnych przyczyn. Potencjalnie rytm powinien dawać tętno, ale nie daje. Rozległy zawał, zatorowość, tamponada, odma, hipowolemia.

Miarowość może być pełna, cykliczna lub okresowa.

Rytm zatokowy: P dodatnie w II i aVF. Rozrusznik poniżej węzła SA- P może być ujemne.

Najczęstsze przyczyny zaburzeń rytmu:
- niewydolność oddechowa/krążeniowa
- hipoksja
- kwasica
- niskie ciśnienie krwi tętniczej
- zaburzenia elektrolitowe
- niewłaściwa podaż leków

Badając zwróć uwagę:

- mały rzut serca (blada, spocona, zimna skóra, zaburzenia świadomości, ciśnienie <90 mmHg)

- skrajna tachykardia >150/min, obniżony przepływ wieńcowy, niedokrwienie mięśnia sercowego

- skrajna bradykardia <40/min, mały rzut

- niewydolność serca: lewokomorowa (obrzęk płuc), prawokomorowa ( nadmiernie wypełnione żyły szyjne, powiększenie wątroby, obrzęki obwodowe)

- ból w klatce: niedokrwienie serca, skrajna tachykardia, choroba niedokrwienna, wada serca

Ból w klatce:

1. Zawał serca: ból wieńcowy, pojawia się w spoczynku, wykazuje znaczne nasilenie, trwa >20min, słaba reakcja na nitro, zmiany lub brak zmian w EKG

2. Niestabilna choroba wieńcowa: ból wieńcowy po wysiłku, działa nitro, zmiany lub brak zmian w EKG

3. Rozwarstwienie aorty: bardzo silny ból typu wieńcowego, różne kierunki promieniowania, asymetria tętna i ciśnienia tętniczego na koniczynach , ważne ECHO i RTG

4. Zator tętnicy płucnej: ból opłucnowy + duszność, występowanie zakrzepicy żył głębokich lub czynników ryzyka (zależy od oddechu)

5. Zapalenie osierdzia: ból opłucnowy na wdechu i w pozycji leżącej, tarcie osierdziowe, uniesienie ST.

Blok odnogi pęczka Hisa

Jedna z odnóg jest uszkodzona, więc druga musi obiec serce i obkurczyć obie komory więc QRS >/= 0,12s.
Prawej odnogi: M w V1-V3, prawogram, da się żyć
Lewej odnogi: M w V4-V6, lewogram, stan zagrożenia życia!!!

Blok A-V I st
PQ >0,2s. Fizjologicznie u sportowców, choroba lub niedokrwienie serca, leki.


Blok A-V II st

Mobitz I/ Periodyka Wenckebacha: PQ się stopniowo wydłuża, aż do wypadnięcia QRSu.

Fizjologicznie: sportowcy z wysokim napięciem wazowagalnym.

Patologicznie: zawał (najczęściej ściany dolnej)

Leczenie objawowe

Mobitz II: stały odstęp PQ, wypadnięcie QRSu sporadycznie lub cyklicznie. Obejmuje część węzła A-V w pęczku Hisa (30%) lub jego gałęziach (70%). Wykazuje tendencje do przechodzenia w blok III st i wywołuje zaburzenia hemodynamiczne. Wymaga leczenia.

Blok A-V III st/ całkowity

brak zależności P od QRS, może generować do asystolii.

Migotanie przedsionków: nieregularna linia izoelektryczna w każdym odprowadzeniu, najlepiej widać w V1. Nieregularne QRSy 120-180/min

Przyczyny: nadciśnienie, otyłość, nadmierne spożycie alkoholu, choroba strukturalna serca. W chorobie wieńcowej często niewydolność lewokomorowa (przewlekła lub ostra)

Trzepotanie przedsionków: fala trzepotania/ fala F, A~300/min, najlepiej widać w II, III i aVF zęby piły. Zmienny blok 2:1, 3:1, zazwyczaj bierze się z chorób prawego przedsionka (POChP, zator tętnicy płucnej, wady serca, niewydolność serca). Po operacjach kardiochirurgicznych.

Wydłużenie QT: lubi przekształcać się w TdP, liczy się od początku QRS do końca T <0,42s.

Hipokaliemia, hipokalcemia, hipotermia, zapalenie mięśnia sercowego, niedokrwienie mięśnia sercowego, leki antyarytmiczne, zaburzenia genetyczne.

Skrócenie QT: przez hiperkaliemie, leczenie dogoksyną

Rytm idiowentrikularny: generowany w miokardium, a także komorowe rytmy zastępcze w całkowitym bloku A-V, przyspieszony może mieć prawidłową częstość. Zdarza się po trombolizie lub PCI -> arytmia reperfuzyjna, zawsze szerokie QRSy.

Rytm agonalny: postępująca, niemiarowa bradykardia z szerokimi, zmiennymi QRSami.


Dodatkowe pobudzenia ektopowe:
wąskie QRSy - pobudzenia nadkomorowe
szerokie QRSy - pobudzenia komorowe lub nadkomorowe z blokiem odnogi


Przejściowa arytmia: na tle rytmu zatokowego - napadowa

Bigemia: dodatkowe pobudzenia, na przemian z zatokowymi

Rozkojarzenia A-V: w bloku III st i niektórych VT.


Z VF łatwo pomyslić TdPi AF z WPW.

Chory niestabilny -> intensywne leczenie!