Wkłucia

Obwodowy dostęp dożylny i.v.:
- grzbietowa strona dłoni
- grzbiet stopy (wg EPLS- wątpliwe)
- dół łokciowy

Kaniula o największym świetle dla danej żyły

Leki pchamy 20 ml płynu i podnosimy kończynę na 10-20s., by leki szybko dotarły.



Dostęp doszpikowy i.o.:
ma wszystkie zalety centralnego, ale jest szybszy i łatwiejszy, leki pchamy 2-5ml bolusem

Wstrząs zdekompensowany: wkłucie do 5min.

i.o. wykonujemy gdy zawiodły 3 próby i.v. lub zajmują >90s., szczególnie u dzieci <6r.ż.

Dostęp z wyboru w PEA i asystolii

Sprzęt: igły trójkątne do 6 m-ca -18G
                                   6-18 m.ż. - 16G
                                    >18 m.ż. - 14G
pistolet strzela na głębokość 0,5-1,5 cm.

Punkt wkłucia:
< 6r.ż.: przednio-przyśrodkowa część kości piszczelowej 2-3cm poniżej guzowatości piszczeli (bocznie)
>/=6r.ż.: przyśrodkowa strona piszczeli, 3cm powyżej kostki przyśrodkowej lub na bocznej stronie kości udowej, 3cm powyżej kłykcia bocznego.
Dodatkowo: kość ramienia, mostek.

Wprowadzenie:
1. Dezynfekcja miejsca i znieczulenie
2. Stabilizacja
3. Igła 90st do powierzchni
4. Wkręcaj dopóki nie przejdzie części korowej 1-2 cm
5. Usunięcie prowadnika, bolus płynów (brak obrzęku podskórnego -> potwierdzenie)

Powikłania:
1. Wyznaczenie (przerwij podaż i zaaspiruj)
2. Zator <1% o ile igły są bliskie daty jałowości
3. Infekcja, zapalenie szpiku, posocznica
4. Złamanie
5. Martwica skóry

Stan stabilny -> i.o. zastępujemy i.v.
Nie zakładamy na złamaną i obrzękniętą kończynę



Cewnikowanie żyły szyjnej zewnętrznej

od kąta żuchwy, uwidacznia się po uciśnięciu nad obojczykiem

Procedura:
1. Głowa poniżej serca
2. Odkażenie, wprowadzenie igły w stronę serca
3. Zaaspirować, zabezpieczyć



Centralny dostęp dożylny:

lepsza dla leków drażniących naczynia, inotropowych, resuscytacyjnych oraz przy monitoriwaniu ośrodkowego ciśnienia żylnego

Żyła udowa: przyśrodkowo od tętnicy, połowa odległości pomiędzy olcem biodrowym górnym przednim a spojeniem łonowym.

Technika:
1. Zewnętrzna rotacja nóg
2. Zdezynfekowanie miejsca wkłucia, znieczulenie
3. Igła ze strzykawką pod kątem 45st, aspiracja
4. Przyszywanie cewnika, plastrowanie

Powikłania:
- żyła udowa: perforacja jelita, krwiak okolicy pachwinowej, zaotrzewnowej, zapalenie septyczne stawu biodrowego, zakrzepica żyły nerkowej
- żyła podobojczykowa lub szyjna wewnętrzna: krwiak opłucnej, odma, tamponada, zaburzenia rytmu, porażenie przepony, zespół Hornera, nakłucie t. szyjnej

Tachykardia >100/min

Napadowy Częstoskurcz SVT

- Amiodaron: wskazany gdy inne leki nie mogą być stosowane lub są nieskuteczne, a chory nie jest klasyfikowany do zabiegu ablacji. 300mg w ciągu 20-60 min, następnie 900 mg/24h.

- Morfina: wskazana w leczeniu bólu, dawka 2-5mg (max 20 mg).

- Metoprolol: wskazany w SVT, kołataniu serca, początkowo 5 mg 1-2 mg/min, powtarzalnie co 5 min, do ustąpienia objawów, max 20 mg.

Objawy niepokojące:

1. Wstrząs: hipotensja (skurczowe <90 mmHg), blady, spocony, zimny, splątany.

2. Omdlenie: przemijająca utrata przytomności spowodowana zaburzeniem perfuzji mózgu.

3. Niewydolność serca: obrzęk płuc, wątroby, obwodowe, nadmiernie wypełnione żyły szyjne.

4. Niedokrwienie mięśnia sercowego: bóle stenokardialne, EKG

+ skrajna częstość rytmu >150/min zmniejsza rzut serca i przepływ wieńcowy, <40/min zbyt duża objętość wyrzutowa.

W nawracających epizodach tachy (np.: AF) z objawami niestabilności które same ustają kardiowersja jest nieskuteczna.

Napady Morganiego-Adamsa-Stokesa (MAS) niewydolny rytm zastępczy okresowo wygasa prowadząc do utraty przytomności.

Tachykardia z tętnem

- oceń stan badaniem ABCDE

- podaj tlen, załóż wkłucie i.v.

- monitoruj, EKG, ciśnienie krwi, SpO2

- rozpoznaj i lecz odwracalne przyczyny (szczególnie przy Tachykardii Zatokowej)

Objawy niepokojące?

- wstrząs

- omdlenie

- niedokrwienie mięśnia sercowego

- niewydolność serca

 Niestabilny                                                                              Stabilny                

Kardiowersja do 3 prób                                               Szerokie                                Wąskie

(w trakcie przygotowań                                                                                                         

jeśli częstoskurcz jest wąski                                                                                                     

        i miarowy rozważ Adenozynę)                                                                                                         

Amiodaron 300 mg i.v.                                                                                                   

w ciągu 10-20 min                                                                                                  

Kolejna kardiowersja                                                                                                 

Amiodaron 900 mg/24h                                                                                               

Szerokie

Niemiarowy                                                                          Miarowy          

        Pomoc Specjalisty!                                                     Nie wiadomo jaki mechanizm

                Możliwy rytm:                                                                SVT z blokiem odnogi           

               - AF z blokiem odnogi                                             - postępowanie jak w wąskim miarowym

lecz jak wąskie (Amiodaron wywoła VF)                                   VT lub nieznany mechanizm    

                 Polimorficzny VF                                              w którym ww. postępowanie nie pomogło  

          - Magnez 2g w 10 min                                              - Amiodaron 300 mg w 20-60 min

(żadnych leków wydłużających QT                                                                                      

np.: amiodaron chyba że w ZK)                                                                                      

    

Wąskie

Niemiarowe                                                                           Miarowe 

       

- prawdopodobnie AF                                                    - stymulacja nerwu błędnego

           kontroluj rytm komór                                                (próba Valsalvy, masaż zatoki przez

- beta bloker i diltiazem                                                                  5s po osłuchaniu!)

            (zwalnia rytm)                                                         - Adenozyna i.v., szybki bolus 

- amiodaron lub digoksyną                                                          6 mg; 12 mg; 12 mg

(przy rozwijającej się niewydolności)                                         kolejne dawki co 1-2 min

- leki przeciwzakrzepowe,                                             - monitorowanie rytmu        

gdy trwa >48h                                                                                                 

                                                                                                           Przywrócony rytm zatokowy? 

      

                                        Tak                                                            Nie

                                          Prawdopodobnie PSVT                              Pomoc specjalisty!

                                     w mechanizmie re-entry                                                      

                                                                                                         Możliwe trzepotanie przedsionków

                                     Jeśli nawraca, podaj adenozynę                   kontroluj beta-blokerami

                                                                                                       i rozważ profilaktykę antyarytmiczną

Napadowe SVT

Amiodaron 300 mg

w 20-60 min

Rozważ beta-bloker

Wąskie, miarowe:

1. Tachykardia zatokowa: wyrównawcza, gorączka, wysiłek, stres, niedokrwistość, hipowolemia -- leczenie przyczynowe.

2. Tachyarytmia nadkomorowa: u pacjentów z chorobami serca mogą być źle tolerowane i wywoływać objawy dławicowe.

Częstoskurcz z węzła A-V ze zjawiskiem re-entry

3. Trzepotanie przedsionków: z blokiem A-V ok. 300/min, najlepiej leczyć jak VT.

Wąskie, niemiarowe:

1. Migotanie przedsionków

2. Trzepotanie przedsionków ze zmiennym blokiem A-V.

3. Wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy, adenozyna raczej nieskuteczna.

Szerokie, miarowe:

1. Nadkomorowy z blokiem odnogi

2. Czestoskurcz komorowy, poniżej rozwidlenia peczka Hisa

3. Zespół WPW + fala Delta

4. VT monomorficzny- QRSy jedno- lub wielokształtne 100-300/min, rzadko szybciej. Fala A-V jednocześnie z V-A powoduje hybrydowy zespół QRS.

Szerokie, niemiarowe:

1. Migotanie przedsionków z blokiem odnogi

2. Migotanie przedsionków w zespole WPW

3. Torsades de Pointes- polimorficzny VT, postać sinusoidalna, wydłużone QT. Czesto z hipomagnezemią i hipokaliemią.

Werapamil, diltiazem, adenozyna i digoksyna blokują A-V i mogą nasilać AF - lepsza kardiowersja.

Masaż zatoki: ucisk na tętnice szyjną, po osłuchaniu na wysokości chrząstki pierścieniowatej. Masaż i próba Valsalvy wykonujemy na leżąco! Jeżeli nie działają możemy wykluczyć trzepotanie przedsionków (uwidocznienie w 12 odpr EKG). U chorych z zawałem lub zatruciem naparstnicą mogą wywołać VF.

Kardiowersja:

Zmienna morfologia QRS może uniemożliwić synchronizacje.

ICD- rozrusznik kardiowerter-defibrylator -zawsze używaj rękawiczek!!! 40J. Może kurczyć mm. klatki piersiowej.

Bezpośrednia serca:

Dwufazowo: 10-20J

Jednofazowo: <50J

AF lub VT: jednofazowe: 200J

                    dwufazowe: 120-150J

Trzepotanie przedsionków lub SVT: jednofazowe: 100J

                                                               dwufazowe: 70-120J

Pacjenci OIT mogą być zależni od dodatkowego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) w celu utrzymania adekwatnego utlenowania, podczas kardiowersji, gdy spontaniczne krążenie potencjalnie umożliwia utrzymanie dobrego utlenowania krwi, szczególnie uzasadnione jest pozostawienie krytycznie chorego pacjenta do respiratowa podczas dostarczania wyładowania.

Bradykardia < 60/min

Przyczyny sercowe: zawał, niedokrwienie mięśnia sercowego, zespół chorego węzła.
Przyczyny pozasercowe: reakcja wazowagalna, hipotermia, hipoglikemia, niedoczynność tarczycy, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, zatrucie digoksyną, beta- i Ca- blokerami.

Może być fizjologiczna u sportowców, podczas snu lub leczenia beta-blokerami.

Bradykardia po przeszczepie -> Nie podajemy ATROPINY!!! -> Adrenalina 2-10 ug/min
- 1 mg w 500ml soli -> kropla co 3s -> 2ug
                                      kropla co 1s -> 6 ug
- 1 mg w 50ml soli -> 6 ml/h -> 2ug
                                    30 ml/h -> 10 ug

ZK w bradykardii -> asystolia
=> 0,5 mg atropiny + RKO

Atropina: ostrożnie przy OZW ponieważ podniesie HR i nasili chorobę. W przypadku bloku III st i Mobitz II prawdopodobnie nie zadziała.

BRADYKARDIA < 60/min
- ocena wg ABCDE
- podaj tlen jeśli wskazane, załóż wkłucie i.v.
- monitoruj, EKG, ciśnienie krwi, SpO2, 12 odpr EKG
- rozpoznaj i lecz możliwe przyczyny

Objawy niepokojące?

- wstrząs

- omdlenie

- niedokrwienie mięśnia sercowego

- niewydolność serca

TAK                                                                                                    NIE

1. Atropina 0,5 mg i.v. powtarzalna co 3-5 min

(max 3mg) działa tylko na węzeł S-A, mniejsza

dawka może wywołać działanie paradoksalne.

Pozytywna odpowiedź?          ->       TAK          ->        Ryzyko asystolii?

                                                                                      - ostatnio przebyty epizod asystolii

NIE                                         <-        TAK          <-     - blok A-V Mobitz II

                                                                                      - bok A-V III st

2. W międzyczasie:                                                      - pauzy komorowe > 3s.

- izoprenalina 5 ug/min

- adrenalina 2-10 ug/min                                                                    NIE

- alternatywne leki: aminofilnina,

dopamina, glukagon, glycopyrolate                                               Obserwuj

(alternatywa atropiny)

LUB

3. Stymulacja przezskórna

Pomoc specjalisty, stymulacja wewnętrzna

Elektrostymulacja z wyboru:

Brak reakcji na Atropinę, w oczekiwaniu na elektrostymulację można zastosować uderzenia w dolną, lewą część mostka 50-70/min i leki II rzutu:

- adrenalina: 2-10 ug/min w zależności od reakcji

- dopamina 2-10 ug/kg/min w zależności od reakcji

- glukagon 3 mg i.v., następnie wlew 3mg/h w przedawkowaniu beta i Ca-blokerami

- teofilina 150mg i.v. wlew w zawale ściany dolnej, po przeszczepie serca lub w urazie rdzenia kręgowego.

Stymulacja:

1) nieinwazyjna:

- stymulacja mechaniczna: uderzenia przedsercowe z wysokości ~ 10 cm, można modyfikować siłę -> nie daję tętna -> RKO

- elektrostymulacja przezskórna!

2) inwazyjna:

- czasowa elektrostymulacja endokawitarna. Elektroda w koniuszku prawej komory, energia < 1V ( jeśli nie działa, złe umieszczenie elektrod) zazwyczaj dochodzi do 3-4 V. Z elektrodami w odległości ~ 1 cm, pacjent jest okablowany i zabezpieczony. Elektroda może przebić ścianę prawej komory i trafić do osierdzia (tamponada, PEA, VF/pVT).

- stała elektrostymulacja z wszczepionego rozrusznika (rozrusznik do bradykardii, rozruszniki dwukomorowe do niewydolności serca - resynchronizacja, ICD), zazwyczaj wszczepione poniżej lewego obojczyka, defibrylacja min 8 cm od urządzenia. Jeśli jest wszczepiony pod prawym obojczykiem najlepiej użyć elektrody samoprzylepne w ułożeniu przednio-tylnym. Rozrusznik przy bradykardii i niewydolności serca. ICD defibrylują, stymulują i przerywają tachyarytmie. Wyłącza się przy magnesie, trzeba je od nowa programować. 40 J -> RĘKAWICZKI!

Elektrostymulacja przezskórna:

- również przy zatrzymaniu komór (obecne załamki P)

Powoduje dyskomfort, bolesny skurcz mięśni ściany klatki piersiowej -> analgosedacja:

- Midazolam 5 mg vs Diazepam 10 mg (diazepam lepiej relaksuje mięśnie, midazolam powoduje niepamięć wsteczną)

- Fentanyl 0,1 mg vs Morfina 5 mg

Tlen w stymulacji nie przeszkadza

Koniecznie należy okleić elektrody zgodnie z opisem (stymulacja najczęściej idzie w jedną stronę).

Jeżeli stymulacja nie działa, spróbuj innego ułożenia (elektrody szerzej lub przednio-tylne)

Quick combo najlepsze, zwykłe elektrody trzeba oklejać przód-tył bo nie defibrylują.

Oprócz zwykłych elektrod trzeba zamonitorować co najmniej z trzech odprowadzeni.

20/min -> należy ustawić na 60/min

30/min -> należy ustawić na 70/min

Zaczynamy od 30mA i powoli zwiększamy o 5mA do przechwycenia (QRS po każdej iglicy) najczęściej ~ 50-100 mA. Mogą pojawić się artefakty, pojawienie się załamka T po QRSie świadczy o prawidłowym przechwyceniu.

Elektrody do stymulacja od tych do defibrylacji muszą być oklejone min 2-3 cm odległości

Tętno badamy a tętnicy udowej ( na tętnicy szyjnej kurcze mięśniowe nie pozwalają zbadać, poza tym może kopnąć)

Na końcu dodajemy 10 mA.

Zaburzenia Rytmu

1. Tlen, dostęp i.v., 12-odpr EKG
2. Morfologia, jonogram, gazometria, enzymy sercowe

Ocena rytmu:
1. Czy jest aktywność elektryczna?
2. Czy QRSy są regularne?
3. Czy QRSy są wąskie czy szerokie?
4. Jaka jest częstość pracy serca?
5. Czy jest aktywność przedsionków?
6. Jaka jest zależność przedsionków i komór?

Asystolia:
1. Brak

Zatrzymanie komór (traktowane jak asystolia)
1. Jest
2. -
3. -
4. -
5. Jest
6. -

Migotanie komór:
1. Jest
2-6. -

Częstoskurcz komorowy (VT):
1. Jest
2. Tak
3. Szerokie
4. Szybka ;)
5. -
6. -

PEA (zatokowo):
1. Tak
2. Tak
3. Wąskie
4. 100
5. Są
6. Jest

PEA - krytyczny stan mięśnia sercowego (ostre niedotlenienie, kwasica). Często szerokie QRSy, wynik odwracalnych przyczyn. Potencjalnie rytm powinien dawać tętno, ale nie daje. Rozległy zawał, zatorowość, tamponada, odma, hipowolemia.

Miarowość może być pełna, cykliczna lub okresowa.

Rytm zatokowy: P dodatnie w II i aVF. Rozrusznik poniżej węzła SA- P może być ujemne.

Najczęstsze przyczyny zaburzeń rytmu:
- niewydolność oddechowa/krążeniowa
- hipoksja
- kwasica
- niskie ciśnienie krwi tętniczej
- zaburzenia elektrolitowe
- niewłaściwa podaż leków

Badając zwróć uwagę:

- mały rzut serca (blada, spocona, zimna skóra, zaburzenia świadomości, ciśnienie <90 mmHg)

- skrajna tachykardia >150/min, obniżony przepływ wieńcowy, niedokrwienie mięśnia sercowego

- skrajna bradykardia <40/min, mały rzut

- niewydolność serca: lewokomorowa (obrzęk płuc), prawokomorowa ( nadmiernie wypełnione żyły szyjne, powiększenie wątroby, obrzęki obwodowe)

- ból w klatce: niedokrwienie serca, skrajna tachykardia, choroba niedokrwienna, wada serca

Ból w klatce:

1. Zawał serca: ból wieńcowy, pojawia się w spoczynku, wykazuje znaczne nasilenie, trwa >20min, słaba reakcja na nitro, zmiany lub brak zmian w EKG

2. Niestabilna choroba wieńcowa: ból wieńcowy po wysiłku, działa nitro, zmiany lub brak zmian w EKG

3. Rozwarstwienie aorty: bardzo silny ból typu wieńcowego, różne kierunki promieniowania, asymetria tętna i ciśnienia tętniczego na koniczynach , ważne ECHO i RTG

4. Zator tętnicy płucnej: ból opłucnowy + duszność, występowanie zakrzepicy żył głębokich lub czynników ryzyka (zależy od oddechu)

5. Zapalenie osierdzia: ból opłucnowy na wdechu i w pozycji leżącej, tarcie osierdziowe, uniesienie ST.

Blok odnogi pęczka Hisa

Jedna z odnóg jest uszkodzona, więc druga musi obiec serce i obkurczyć obie komory więc QRS >/= 0,12s.
Prawej odnogi: M w V1-V3, prawogram, da się żyć
Lewej odnogi: M w V4-V6, lewogram, stan zagrożenia życia!!!

Blok A-V I st
PQ >0,2s. Fizjologicznie u sportowców, choroba lub niedokrwienie serca, leki.


Blok A-V II st

Mobitz I/ Periodyka Wenckebacha: PQ się stopniowo wydłuża, aż do wypadnięcia QRSu.

Fizjologicznie: sportowcy z wysokim napięciem wazowagalnym.

Patologicznie: zawał (najczęściej ściany dolnej)

Leczenie objawowe

Mobitz II: stały odstęp PQ, wypadnięcie QRSu sporadycznie lub cyklicznie. Obejmuje część węzła A-V w pęczku Hisa (30%) lub jego gałęziach (70%). Wykazuje tendencje do przechodzenia w blok III st i wywołuje zaburzenia hemodynamiczne. Wymaga leczenia.

Blok A-V III st/ całkowity

brak zależności P od QRS, może generować do asystolii.

Migotanie przedsionków: nieregularna linia izoelektryczna w każdym odprowadzeniu, najlepiej widać w V1. Nieregularne QRSy 120-180/min

Przyczyny: nadciśnienie, otyłość, nadmierne spożycie alkoholu, choroba strukturalna serca. W chorobie wieńcowej często niewydolność lewokomorowa (przewlekła lub ostra)

Trzepotanie przedsionków: fala trzepotania/ fala F, A~300/min, najlepiej widać w II, III i aVF zęby piły. Zmienny blok 2:1, 3:1, zazwyczaj bierze się z chorób prawego przedsionka (POChP, zator tętnicy płucnej, wady serca, niewydolność serca). Po operacjach kardiochirurgicznych.

Wydłużenie QT: lubi przekształcać się w TdP, liczy się od początku QRS do końca T <0,42s.

Hipokaliemia, hipokalcemia, hipotermia, zapalenie mięśnia sercowego, niedokrwienie mięśnia sercowego, leki antyarytmiczne, zaburzenia genetyczne.

Skrócenie QT: przez hiperkaliemie, leczenie dogoksyną

Rytm idiowentrikularny: generowany w miokardium, a także komorowe rytmy zastępcze w całkowitym bloku A-V, przyspieszony może mieć prawidłową częstość. Zdarza się po trombolizie lub PCI -> arytmia reperfuzyjna, zawsze szerokie QRSy.

Rytm agonalny: postępująca, niemiarowa bradykardia z szerokimi, zmiennymi QRSami.


Dodatkowe pobudzenia ektopowe:
wąskie QRSy - pobudzenia nadkomorowe
szerokie QRSy - pobudzenia komorowe lub nadkomorowe z blokiem odnogi


Przejściowa arytmia: na tle rytmu zatokowego - napadowa

Bigemia: dodatkowe pobudzenia, na przemian z zatokowymi

Rozkojarzenia A-V: w bloku III st i niektórych VT.


Z VF łatwo pomyslić TdPi AF z WPW.

Chory niestabilny -> intensywne leczenie!

Badanie ABCD

Airway - drogi oddechowe
- nawiązanie kontaktu słownego
- duszność, krztuszenie się, trudność
- głośny oddech: świsty, stridor, bulgotanie
- praca dodatkowych mm. oddechowych
- symetryczne unoszenie się klatki
- oddech paradoksalny (całkowita niedrożność dróg oddechowych)

-> zabezpieczenie drożność dróg oddechowych
-> tlenoterapia


Breath - oddech
- częstość oddechu
- jakość oddechu
- osłuchanie/ opukanie
- pulsoksymetr
- tchawica, żyły szyjne


Circulation - krążenie
- tętno na t. szyjnej i t. promieniowej (absolutny brak szyi u dzieci- t. ramieniowa i t. udowa)
- ciśnienie tętnicze
- monitor, 12-odpr EKG
- tony serca
- skóra, nawrót kapilarny
- perfuzja narządów, miękkość brzucha (wystający brzeg wątroby, objawy dodatnie)
- diureza, stolec, utrata płynów
- wkłucie i.v.
- temperatura


D - świadomość
- GSC, AVPU
- źrenice: średnica, symetryczność, reakcja
- napięcie mięśniowe, czucie i ruchomość kończyn
- glikemia, plecy


Ekspozycja
- urazy, wysypki, krwawienia
- zabezpieczenie przed wychłodzeniem


Family - wywiad
- SAMPLE
- wywiad rodzinny

AIRWAY

Przyczyny niedrożności dróg oddechowych:
- depresja OUN
- krew, wymiociny, ciało obce, podniebienie miękkie, język
- bezpośredni uraz twarzy, gardła
- zapalenie nagłośni, kurcz głośni
- obrzęk gardła, skurcz oskrzeli
- wydzielina w drzewie oskrzelowym
- niedrożna tracheostomia
- POChP, ARDS, zmiany w płucach

Przyczyny depresji OUN:
- hiperkapnia
- uraz głowy
- zaburzenia metaboliczne, zatrucia
- środki farmakologiczne

Główne mm. oddechowe:
- mm. międzyżebrowe: unerwione na danym poziomie
- przepona: unerwiona z 3, 4 i 5 segmentu szyjnego

Na poziomie krtani: obrzęk (oparzenie, zapalenie, anafilaksja)
Kurcz głośni: substancje drażniące
Poniżej krtani: nadmiar wydzieliny, obrzęk błony śluzowej, skurcz oskrzeli, obrzęk płuc, aspiracja treści żołądkowej, ucisk krwiaka, guza.
Niedrożna tracheostomia: należy zatkać i wentylować przez usta, intubować lub przepłukać i odessać. Jeśli otwór jest drożny wentylujemy przez otwór.

Uruchomienie dodatkowych mm. oddechowych: mm. międzyżebrowych i obręczy barkowej, szyi i pociąganie tchawicy.

Świst wdechowy: obrzęk górnych dróg oddechowych

Świst wydechowy: obrzęk dolnych dróg oddechowych

Stridor/ świst krtaniowy: szczekający kaszel, zapalenie krtani, nagłośni, pianie.

Bulgotanie (przy wydechu) z gardła: najczęściej zachłyśnięcie - odessać

Charczenie: niedrożność przez podniebienie miękkie i język


+ Charakterystyka pacjenta pediatrycznego:

nos i gardło:
- świeżorodka mają nagłośnie na poziomie I kręgu szyjnego, wysoko
- niedrożność przez obrzęk tkanek miękkich
- niemowlę do 6 m.ż. oddycha nosem
- niedrożność nosa przez katar lub anomalie nozdrzy tylnych (niedostateczny rozwój)
- sonda żołądkowa- plastry mogą zatkać otwory nosowe

głowa i szyja:
- niemowlę: duża potylica, krótka szyja, w pozycji na plecach, przygina głowę i powoduje ucisk na krtań
- duży język, małe usta - lepsza płaska łyżka

krtań:
- położona wyżej, nagłośnia w kształcie "U", krótkie struny
- dzieci <8 r.ż. lejkowata krtań od chrząstki pierścieniowatej - naturalny mankiet - rurki bez mankietu, usunięcie ciała obcego może całkowicie zatkać lejkowatą krtań.
- starsze dzieci- krtań cylindryczna

Dzieci mają wąskie drogi, wszelkie zmiany i obrzęki są bardzo niebezpieczne

Ruch klatki nie oznacza drożnych dróg oddechowych.

Objawy ostrzegawcze:
- obniżony stan świadomości
- hipotonia
- wysiłek oddechowy
- sinica lub głęboka bladość
- spocona skóra
- bradykardia

Objawy zaburzenia oddychania:
- praca dodatkowych mięśni oddechowych
- tachypnoe, tachykardia

Kompensacja oddechowa:
- objętość i ilość oddechów muszą współgrać
- zwiększa się rzut serca

Hipowentylacja pęcherzykowa gdy:
- niedrożność dróg oddechowych
- bradypnoe (zatrucie opioidami)

Zaburzenia dyfuzji pęcherzykowo-włośniczkowej:
- płyn w pęcherzykach

Sinica centralna gdy SpO2 <80%

Zwiększone stężenie CO2 powoduje:
- wysokie, pulsujące tętno, tachykardie
- obkurczenie naczyń

BRETH

trzeszczenia, rzężenia - płyn, wydzielina w płucach

Charakterystyka pacjenta pediatrycznego:

Wentylacja 7-9 ml/kg

poniżej 1r.ż.     30-40 odd/min   5-6/10s

         2-5 r.ż.    24-30 odd/min    4-5/10s

       5-12 r.ż.    20-24 odd/min    ~4/10s

        >12 r.ż.    12-20 odd/min    2-4/10s

Niewydolność oddechowa:
PaO2 <60 mmHg
PaCO2 >60 mmHg
SpO2 <90%
parametry ww. niemiarodajne u dzieci ponieważ pracuje system kompensacyjny

U niemowląt tachypnoe - pierwszy objaw zaburzeń wentylacji
- ciche tachypnoe: niewydolność krążenia, cukrzycowa kwasica ketonowa, zatrucia salicylanami, niewydolność nerek.

Świeżorodek: niedojrzałe płuca, mała objętość

Wcześniak: niedobór surfaktantu, sklejanie pęcherzyków

Niemowlaki: elastyczne żebra, głównie oddychają przeponą-> niewydolność przy rozdęciu żołądka, odmie otrzewnowej, zapaleniu oskrzeli, astmie, aspiracji ciała obcego.

Przy niewydolności poruszają się dodatkowe mm. oddechowe, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy (ruch głową) trzepotanie płatkami nosa.

CIRCULATION

Różnica pomiędzy wartościami ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, wynosi zwykle 35-45 mmHg.

Jeśli u pacjenta pierwotną przyczyną ZK był ból w klatce piersiowej istnieje ryzyko OZW, należy wykonać i ocenić 12 odpr EKG najwcześniej jak to możliwe.

Przetaczanie płynów w hipotensji - ogrzany zbilansowany roztwór krystaloidów (PWE, roztwór Ringera) konieczne jest osłuchiwanie klatki po każdym bolusie - poszukiwanie trzeszczeń.
Dążymy do uzyskania skurczowego >100 mmHg

Ocena powtarzalna co 5 min przy ostrym stanie.

Przyczyny zaburzenia krążenia:
- choroba serca, pęknięcie serca, tamponada
- zaburzenia funkcji, niewydolności serca
- hipowolemia, porażenia prądem
- zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatie
- leki

Przyczyny wtórne:
- asfiksja, bezdech, odma, niedotlenienie
- anemia, wstrząs, hipowolemia
- hipotermia

Objawy:
- ból w klatce, duszność, tachypnoe
- tachy-/bradykardia
- zaburzenia perfuzji obwodowej
- zaburzenia świadomości, omdlenie
- oliguria (skąpomocz)

Rozważ pozycje: półsiedzącą, leki przeciwwymiotne, pozycje Trendelenburga (uniesienie nóg)

Zwiększony rzut serca -> praca mięśni -> kwasica

Chrząkanie: poważna choroba - posocznica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, mięśnia sercowego, niedrożność jelit, odma opłucnowa, zapalenie płuc, zespół ostrego wyczerpania

Sinica obwodowa: niewydolność krążenia
Sinica centralna: niewydolność oddechowa


Charakterystyka pacjenta pediatrycznego:

90 + 2 x wiek = ciśnienie skurczowe
70 + 2 x wiek = ciśnienie rozkurczowe

Noworodki 80 ml krwi /kg
Dorośli 60-70 ml krwi /kg

Dzieci są bardzo wrażliwe na utratę płynów!
Umierają przez biegunki.

DISABILITY

W tracie odczuwania bólu, w stresie i lęku dziecko może się cofnąć do zachowań sprzed lat.

Skala Glasgow:
       Oczy                       Mowa                       Ruch                              
1     brak                        brak                           brak
2     na ból                     niezrozumiałe           wprost (odmóżdżenie)
3     na głos                    nieadekwatne           zgięcie (odkorowanie)
4     spontanicznie         splątany                     ruchy obronne
5                                    logiczny                    ruchy celowe
6                                                                      spełnia polecenia

Pediatryczna Skala Glasgow
      Oczy                                              Mowa                                                     
                                      0-2r.ż.                       2-5r.ż.                      >5r.ż.                       
1    brak                         brak                          brak                       brak                      
2    na ból                     charczy                      charczy                  niezrozumiale             
3    na głos, krzyk         łka                             płacz/krzyk            nieadekwatnie           
4    spontanicznie         płacze                        splątany                  splątany                
5                                   płacz, uśmiech          słowa/wyraz            odpowiada          
6                                                                                                 

           Ruch                     
      <1r.ż.               >1r.ż.
1               brak
2          odmóżdżenie
3          odkorowanie
4          zgięcie na ból
5          lokalizacja bólu
6   adekwatnie       spełnia polecenia

EKSPOZYCJA

Wysoka gorączka, wybroczyny w pachwinach -> Sepsa

Dzieci 1-10 r.ż. (wiek +4) x 2 = waga

Bardziej dokładna taśma Broselow

Palpacyjne badanie brzucha (tkliwość, bladość, objawy otrzewnowe, obecność perystaltyki)
Obecność tętna na tt. udowych i symetria
Ocena kończyn: obrzęki, żylaki, zmiany prozakrzepowe

Ogólne zasady Badania:
- pełna ocena
- bieżące leczene sanów bezpośredniego zagrożenia życia
- powtarzalne badanie
- kontrola wykonanych badań i leczenia
- rozważenie wezwania pomocy

Skala Wellsa (Zakrzepica żył głębokich)
+1 - nowotwór (rozpoznany lub leczony w ciągu ostatnich 6 m-cy)
+1 - porażenie, niedowład, niedawne unieruchomienie kończyn w opatrunku gipsowym
+1 - niedawne unieruchomienie w łóżku przez >3 dni lub nieduża operacja w ciągu ostatnich 4 tygodni
+1 - miejscowa bolesność w przebiegu żył głębokich kończyn dolnych
+1 - obrzęk całej kończyny dolnej
+1 - obwód goleni większy o >3cm w porównaniu z bezobjawową kończyną (mierzone 10cm poniżej guzowatości piszczeli)
+1 - ciastowaty obrzęk na badanej kończynie
+1 - nie żylakowate widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego
+1 - wcześniej udokumentowana zakrzepica żył głębokich
-2 - inne rozpoznanie - równe lub bardziej prawdopodobne

Wysokie ryzyko =/>2pkt

Potwierdzenie testem uciskowym USG
D-dimery - oznaczenie białka - mało swoisty test

Odwracalne przyczyny ZK 4H/4T

1. Hipoksja
przyczyny: aspiracja ciała obcego, płyny, uraz, niedrożność, astma, obrzęki, zaczadzenie (tkankowa)
leczenie: zapewnienie drożności (intubacja), tlen
symetryczne unoszenie się klatki, szmery oddechowe

2. Hipowolemia
tętno? ciśnienie?
względna: ilość płynu taka sama, rozszerzenie łożyska, spadek ciśnienia, wstrząs anafilaktyczny, septyczny
bezwzględna: tracimy płyny
bolus 20ml/kg, płyny 1:1= sól fizjologiczna i 5% glukoza, PWE, PPW ogrzane
zahamowanie krwawienia
-> przelanie: obrzęk wątroby, zmiany nad polami płucnymi

3. Hipo-/Hiper- zaburzenia metaboliczne
gorączka, biegunki, wymioty
zbadaj: jonogram, gazometria, krew, glikemia, wywiad, objawy niewydolności nerek, 12-odpr EKG

4. Hipotermia
zbadaj termometrem, odizoluj od niskiej temperatury, ogrzej

+5. Hipertermia


1. Tamponada serca
Triada Becka: obniżone ciśnienie, ściszone tony serca, nadmiernie wypełnione żyły szyjne
+ bradykardia, wstrząs mechaniczny
Najczęściej przy tępych i penetrujących urazach
-> torakotomia ratunkowa

2. Trombembolia
tabletki hormonalne + papierosy = zatorowość płucna
-> leki trombolityczne

3. Toksyny
leczenie objawowe, odtrutki, eliminacja narażenia, pobranie krwi

4. Odma prężna
odbarczenie, drenowanie (torakocenteza igłowa)
II przestrzeń międzyżebrowa, nad III żebrem, linia środkowo-obojczykowa kaniulą >/= 14G.
degeneracje często do PEA

+5. Zatorowość wieńcowa
najczęstsza przyczyna NZK.