Asfiksja

Rozpocznij wczesną wentylacje z tlenem

SpO2 < 60% = utrata przytomności
- 1-2 min - ZK - 3-11 min - PEA - kilka minut - asystolia

Prosty bezdech lepiej rokuje, niż nasilone ruchy oddechowe ( np. w niedrożnych drogach oddechowych) - zwiększone zużycie tlenu - wczesne ZK

Przyczyny ZK z asfiksji:
- niedrożność dróg oddechowych, tk. miękkie, kurcz krtani, aspiracja
- anemia, astma, POChP
- zasypanie przez lawinę tonięcie
- hipowentylacja ośrodkowa
- powieszenie, uraz, odma prężna
- zapalenie płuc
- przebywanie na dużej wysokości
- zaburzona wentylacja pęcherzykowa w przebiegu schorzeń nerwowo-mięśniowych

Po ROSC przeważnie występują ciężkie uszkodzenia neurologiczne.

Klasyfikacja niewydolności serca wg Killipa i Kimballa

I brak objawów klinicznych, dekompensacji serca, brak cech zastoju w krążeniu płucnym oraz III tonu serca

II niewydolność serca, zastój poniżej dolnych kątów łopatek objawiający się wilgotnym rzężeniem (i/lub III ton serca)

III pełnoobjawowy obrzęk płuc, rzężenia nad 1/2 pól płucnych

IV wstrząs kardiogenny, hipotensja (ciśnienie skurczowe =/<90 mmHg) i cechy hipoperfuzja obwodowej (oliguria, sinica, zlewne poty)

Monitorowanie

Pulsoksymetria / Saturacja

krzywa pletyzmograficzna
SpO2 u zdrowego wcześniej człowieka </=92% - hipoksemia lub niewydolność oddechowa.
</=90% wartość krytycznie niska.

Tlenoterapia do SpO2 94-98%, a w przypadku POChP lub astmy 88-92%

Przyczyny zaburzonego pomiaru pulsoksymetrii:
- ciężkie zaburzenie perfuzji, znaczna niedokrwistość
- polakierowane lub brudne paznokcie
- zatrucie CO (i cyjankami wg ITLS)
- hipotermia
- zastój żylny obwodowy (mankiet do ciśnienia, staza, obrzęki, pasy, zespół ciasnoty międzypowięziowej), uszkodzona, niesprawna kończyna.
- silne źródło światła

Zakładamy na palec ręki, nogi, płatek ucha, czujnik na czoło.
Jeśli saturacja jest ok, a pacjent ma objawy niedotlenienia- nie odłączaj tlenu.

Kapnografia

krzywa kapnograficzna
ETCO2 35-40 mmHg (4,7-5,3 kPa).

Stopniowy wzrost:
- stany kliniczne przebiegające z hipermetabolizmem
- sepsa, gorączka
- hipowentylacja, zasadowica metabolizmem
- częściowa niedrożność dróg oddechowych
- leki powodujące depresje ośrodka oddechowego i/lub blokadę nerwowo-mięśniową
- awaria respiratora

Stopniowy/ nagły spadek:
- bezdech
- nagłe zmniejszenie rzutu serca (ZK, wstrząs)
- hipotermia, kwasica metaboliczna
- niedrożność dróg oddechowych
- przeciek powietrza w układzie

Utrzymujący się niski poziom ETCO2:
- wstrząs
- ZK (dobrej jakości RKO)
- masywna zatorowość płucna
- hiperwentylacja

Nagły wzrost ETCO2:
- ROSC
- uzyskanie dostatecznego przepływu płucnego

W celu poprawy RKO dąży się do ETCO2=20 mmHg poprzez zwiększenie siły i głębokości uciśnięć, odpowiednią relaksacje, szybkość, minimalizacje przerw i leki wazopresyjne.
ETCO2 podczas RKO < 10 mmHg jest wysoko niezadawalające.

Typy detektorów CO2:
- jakościowe - kapnometry kalorymetryczne
- ilościowe - kapnometry
- kapnografy - wyrysowują krzywą

Kalorymetryczne: nie dokładne. Papierki lakmusowe.
Fioletowy - niedostateczny - brązowy- lepiej - żółty.
Nieadekwatny przy złej perfuzji, bezużyteczny gdy jest wilgotny.
Po założeniu - 6 oddechów (wypłuka CO2 z przełyku wrazie złego założenia)

Kapnometr: do miarodajnego stężenia wentylacja przez 30 sekund, lub 6 oddechów.

Kapnograf: mierzy stężenie, rysuje krzywą, miarodajny po 10-30 sekundach. Krzywa kwadratowa świadczy o prawidłowym założeniu rurki.
Całkowity zanik zapisu krzywej: bezdech, przemieszczenie się rurki.

Elektrokardiografia

potencjał spoczynkowy -90mV

jony sodowe w większym stężeniu znajdują się ma zewnątrz komórki, a potasu wewnątrz

Bodziec działa na spolaryzowaną komórkę mięśnia sercowego (prawidłowo z węzła S-A) zmienia przepuszczalność błony dla jonów Na, które dostają się do wnętrza komórki, zmniejszają potencjał do ~ -65mV (potencjał progowy).

Przekroczenie potencjału progowego jest czynnikiem wyzwalającym otwarcia kanałów sodowych do wnętrza komórki, w wyniku czego następuje szybka i całkowita depolaryzacja.

Przesów 25mm/s (5 dużych kratek na sekundę)

300/duże kratki R-R

Odstęp PQ - wyraz przewodzenia przez przedsionki 0,12-0,2s.

Elektrody: przykleja się w dołach podobojczykowych i poniżej łuków żebrowych. Nad elementami kostnymi jest mniej artefaktów. QRSy i załamki P są najlepiej widoczne w odprowadzeniu II.

Szerokość QRSów u dorosłych <0,12s
                                 u dzieci       <0,08s

Monitorowanie 12-24h przy objawach niedokrwienia lub zawału, do uzyskania markerów, wybudzenia chorego, odzyskania pełnej świadomości i stabilności hemodynamicznej.

Oksymetria mózgowa

Spektroskopia bliska podczerwieni w sposób nieinwazyjny mierzy regionalną saturacje mózgową (rSO2) i jest nową technologią możliwą do wykorzystania podczas RKO.

Ultrasonografia

Przykłada się głowicę pod wyrostek mieczykowaty tuż przed przerwaniem uciśnięć, powinno starczyć 10s.
Może pomóc w diagnostyce tamponady, zatorowość, hipowolemii, odmy oraz rozpoznania pseudoPEA.
Nie powinno opóźniać RKO, ani wprowadzać dodatkowych przerw.

Tlenoterapia i Wentylacja

Tlen
- w przypadku ostrych stanów kardiologicznych
- w przypadku zaburzeń oddychania
- w przypadku SpO2 <90%
- po ciężkich urazach
- u chorych z zatrzymaniem krążenia - podczas RKO
- u chorych z cechami niewydolności oddechowej

Tlen powinno się podawać ogrzany i zwilżony.

Metody podaży:

Przepływ obok twarzy dziecka, cewnik blisko nosa i ust.

Pudełko tlenowe nad głową

Namiot tlenowy- niskie stężenie, nie widać twarzy

Wąsy tlenowe: zwiększenie przepływu tlenu o 1l/min zwiększa stężenie podawanego tlenu o 3-4%
1l/min - 24%
2l/min - 28%
3l/min - 32%
4l/min - 36%
5l/min - 40%
6l/min - 44%

Prosta maska twarzowa - minimum 6l/min żeby wypłukać wydychany strumień, stężenie 35-60% tlenu - 10l/min da około 50%.

Maska z rezerwuarem 12-15l/min - stężenie do 98%

Chorym na POChP tlen należy podawać ostrożnie w stężeniu około 24%, ściśle monitorując SpO2 i liczbę oddechów. Najlepiej zastosować maskę Venturiego, która dostarcza odpowiednie stężenie.


Czynna wentylacja dodatnim ciśnieniem - sztuczna wentylacja

CPAP- continuous positive airway pressure

IPPV - wentylacja przerywanym ciśnieniem dodatnim (wpompowanie)

Podatność - zdolność płuc i klatki piersiowej do rozprężania się, a zatem do wentylacji. Przy ZK pogorszy się przez nieczynne mięśnie. Gorsza wentylacja w czasie RKO - odma prężna.

Technika:

1. usta-usta: zawsze odpowiednia objętość, brak nieszczelnych masek, ryzyko zakażenia gruźlicą i ciężkim zespołem niewydolności oddechowej SARS.

2. usta-maska: mniejszy efekt niż usta-usta, zmniejsza ryzyko zakażenia, większa objętość, więcej tlenu.

3. Respirator: dwie wolne ręce, dużo tlenu, bezpieczne ustawienia: 10 oddechów/min, z objętością 6-7ml/kg. Można podawać 100% tlenu z przepływem 40l/min.

Objętość oddechowa (TV) x liczba oddechów na minutę = pojemność minutowa (5-12l)

Dorosły nabiera ~ 400-600ml powietrza

Jeśli uciskanie przeszkadza w pracy respiratora, zastąp respirator workiem AMBU. Respirator wyłącz lub odsuń na 1m. Jeśli dobrze działa przy RKO, może być zostawiony.

4. Maska twarzowa + worek: nieszczelne

Czynniki utrudniające wentylacje przez maskę:
Broda
Otyłość
Nieprawidłowe dźwięki
Uzębienia brak
Starsze osoby

Postępowanie przy trudnej wentylacji:
1. Ponowne udrożnienie
2. Rurka u-g, n-g
3. Wentylacja przez 2 ratowników
4. Rozważyć obturacje
5. Przyrządy zakładane na ślepo
6. Laryngoskop i intubacja

Przy masce i worku ~ 40%  nieszczelności

Rozmiary AMBU:
-250 ml [regulacja ciśnień]
- 450-500 ml [regulacja ciśnień]
- 1600-2000 ml

Worek samorozprężalny bez rezerwuaru do 50-60%, z rezerwuarem 85-95% (15l/min)
sam = 21%, z tlenem 5-6l/min = 45%
Do wypełnienia rezerwuaru zatykamy zastawkę z rezerwuaru.

Maski twarzowe przy wentylacji niemowląt trzyma się do góry nogami lub potrzebna jest krągła (anatomiczna) maska. Ucisk na gałki oczne = pobudzenie nerwu błędnego = bradykardia

Częstość wentylacji:
dzieci co 3-4 sekundy
dorośli co 5 sekund, 6-7 ml/kg
1 wdech ~ 1 sekunda

Zbyt wysokie ciśnienie na wdechu: rozdęcie żołądka, regurgitacja, aspiracja treści żołądkowej do płuc .
Ryzyko rozdęcia żołądka zwiększają:
- nieprawidłowe udrożnienie
- niewydolność zwieracza przełyku (zawsze przy NZK)
- wysokie ciśnienie wdechowe

Do czasu pomiaru saturacji wszystkim pacjentom daje się najwyższy przepływ tlenu. 100% do ROSC, potem hiperoksemia nie jest zalecana.

SpO2 94-98%
          88-98% przy POChP, astmie

Może dojść do niedotlenienia nawet przy prawidłowych wartościach CO2 i hiperwentylacji - podaj tlen.

Worek anestezjologiczny - tylko przy dużym doświadczeniu jest bardziej efektywny od AMBU.

Hiperwentylacja: zwiększa ciśnienie w klatce piersiowej i obniża przepływ wieńcowy i płucny, może też zmniejszyć objętość wyrzutową, spowodować rozdęcie żołądka, pogorszyć rokowania neurologiczne.
Prowadzi do hipokapni obkurczającej naczynia mózgowe i dalsze niedotlenienie już uszkodzonego przez ZK mózgu.

Hiperkapnia i hipoksja zwiększają zagrożenie powtórnym ZK.

Kontrolowana hiperwentylacja - ostatnia dostępna metoda obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego (objawy wgłobienia). obniżenie ETCO2 do 30-35 mmHg przy 20 odd/min.

Odsysanie: zaleca się u chorych po posiłkach, po alkoholu. Do urządzenia ssącego można podłączyć rurkę dotchawiczą 6mm. Boczna dziurka w rurce eliminuje konieczność zastawki regulującej siłę ssania. Po włączeniu ssania z umieszczonym cewnikiem wysuwamy go powoli.
Sztywny cewnik do odsysania Yankauer.
Elastyczny cewnik można wprowadzić przez rurkę u-g lub n-g.
Jednocześnie odsysane jest powietrze. Nie należy odsysać >15s. Po odessaniu koniecznie natleniamy pacjenta.

Konikopunkcja

Istnieją komercyjne zestawy do konikopunkcji.
Alternatywą są rurki intubacyjne 3-3,5 łączące się z wenflonem >13G.

Prostopadle przekłuć błonę pierścienno-tarczową, po zmniejszeniu oporu, pod kątem 45 st do tchawicy, usunąć igłę, zaaspirować powietrze, po potwierdzeniu podłączyć tlen (12-15 l/min wg ALS) (max 6l/min wg EPLS).

Wdech 1s, wydech 4s.

Skuteczna metoda podaży tlenu ale nieskuteczna w usuwaniu CO2, dlatego nie powinna być stosowana >45min.

Powikłania: perforacja przełyku, odma, krwotok.

Nie nadaje się do stosowania podczas transportu.

Dawniej TJV: przezkrtaniowa wentylacja dyszowa.

Konikotomia

Pionowe nacięcie skóry i poziome błony (omija się w ten sposób tętnice pierścienno-tarczowe leżące powierzchniowo). Do otworu wprowadza się rurkę dotchawiczą (teraz gotowe rurki do konikotomii).

Intubacja

Wskazania:
- brak drożności dróg oddechowych
- ochrona przed aspiracja, możliwość odsysania
- potrzeba stosowania wysokich ciśnień
- długa wentylacja mechaniczna
- potrzeba odsysania
- niestabilność, wentylacja asynchroniczna
- nadmierny wysiłek, prowadzący do wyczerpania

Sprzęt do intubacji:
- rurki intubacyjne (dobra, o 0,5 mniejsza, o 0,5 większa)
- prowadnica, kleszczyki Magilla, laryngoskop
- stetoskop, stabilizator, pulsoksymetr
- ssak, kapnograf, monitor, strzykawka
- rękawiczki, okulary
- leki, lignokaina lub wodny żel

Łyżka w dołek nagłośniowy. Rurkę wsuwamy przez usta po prawej stronie gardła, 5 cm poniżej strun. W przypadku trudnej intubacji, można spróbować z prowadnicą.

Szczękościsk - przez nos, nową, twardą rurką.

Nie usuwamy rurki (nawet jeśli się napina) dopóki nie zacznie prawidłowo oddychać (wg ITLS)

Zaintubowane prawe oskrzele - wysunąć o 1-2 cm.

Nie widać szpary głośni- wprowadzić prowadnice Bougie, a po niej zsuń rurkę.

Przerwa w uciśnięciach nie może być dłuższa niż 10s. Duży przeciek - wróć do 30:2

Trudna do założenia. Przy uszkodzonym odcinku szyjnym może wywołać szkody.

Rozmiar:   wcześniak           2.5-3.0
                   noworodek          3.5                          12 cm
                  dziecko                wiek/4 +4                rozmiar x 3
                  kobieta                 7-8                          21 cm
                  mężczyzna           7.5-9                       23-24 cm
                  wcześniak            tydzień ciąży/10 mm ID

głębokość przez usta: wiek/2+12
głębokość przez nos: wiek/2 +15

za mała: przeciek powietrza, ryzyko aspiracji
za duża: obrażenia strun, obrzęki, chrypka
za mocno wypełniony balon: odleżyny tchawicy, u dzieci obrzęk podgłośniowy, duszność po ekstubacji

U dzieci do 8r.ż. preferowane są rurki bez mankietu (naturalny mankiet w okolicy chrząstki pierścieniowatej).

Łyżki laryngoskopu:
- Macintosha: zazwyczaj 3, czasem 4
- Millera: proste, u dzieci
- McCoya- z dźwignią do unoszenia głośni
- Airtruq- jednorazowe światłowodowe

Dzieci do 1r.ż.                 łyżki proste         nr 1, 0
Dzieci i niemowlęcia      łyżki krzywe       nr 2, 1, 0
Nastolatki i dorośli         łyżki krzywe        nr 4, 3

Yankauer- sztywna końcówka do odsysania o szerokim świetle

Ocena umiejscowienia:
1. Osłuchanie żołądka i płuc
2. Symetryczne ruchy klatki
3. Kapnograf, kapnometr, papierek lakmusowy (brąz)
4. Detektor przełykowy (aspiracja powietrza z tchawicy, z przełyku się nie uda)
5. Ewentualny powrót saturacji i rytmu serca
6. Para wodna w rurce, brak oporów na worku
7. Przesunięcie krtani do przodu, balonik wyczuwalny na wcięciu mostka
8. Każdy dźwięk strun głosowych świadczy o intubacji przełyku

Balonik rurki powinien znajdować się we wcięciu szyjnym mostka (połączenie z obojczykami).

Protokół potwierdzenia zaraz po intubacji i po przenoszeniu pacjenta.

Utrudnienia anatomiczne: cofnięcie żuchwy, krótka szyja, wystające siekacze, wąskie usta, szczękościsk, ograniczenie ruchomości szyi
inne:
- oparzenie i uraz twarzy
- patologiczne zmiany: guzy, zapalenie, obrzęk
- uszkodzenie, luźne zęby, protezy zębowe
- zarzucenie treści pokarmowej, ssak
- podejrzenie uszkodzenie odcinka szyjnego

Manewr Sielicka - ucisk na chrząstkę pierścieniowatą. Może też upośledzić wentylacje i utrudnić intubacje. Manewr rutynowo nie zalecany. Jeśli pacjent zacznie wymiotować należy zwolnić przełyk (pęknie). Ucisk na przełyk ma zapobiec rozdęciu żołądka i refluksowi.

Dobór łyżki od kącika ust do chrząstki tarczowatej - lepiej dłuższa niż krótsza

Pozycja neutralna - u niemowląt, dwa palce lekko unoszące żuchwę
Pozycja pośrednia (węsząca) - u starszych dzieci

Displacement          - przemieszczenie się rurki
Obstruction             - zatkanie się rurki
Pneumothorax         - odma prężna
Equipment               - niesprawny sprzęt
Stomach                  - żołądek

Ocena trudności Intubacji MWOP:

M- skala Mallapatiego
I. Widać całe migdały lub doły migdałowe
II. Widać górną połowę migdałków
III. Widać podniebienie miękkie i twarde
IV. Widać tylko podniebienie twarde

W- wymiary 3-3-1,
3 palce pod brodą, pomiędzy żuchwą a kością gnykową
3 palce pomiędzy żuchwą a szczęką
1 palec pomiędzy żuchwę a siekacze po wysunięciu

O- odchylenie głowy do pozycji węszącej kiedy nie ma urazu kręgosłupa

P- patologie pochorobowe lub pourazowe


Jeżeli pacjent odzyska świadomość i oddycha wydolnie należy go ekstubować, ponieważ drażnienie dróg oddechowych przez rurkę i kaszel mogą powodować zaburzenia rytmu serca.

Planowana intubacja

Zdekompensowana niewydolność oddechowa
- brady/tachypnoe
- zwiększony wysiłek oddechowy
- zmniejszona objętość oddechowa
- bladość/ sinica
- zmiany częstości rytmu
- zaburzenia świadomości, wyczerpanie
----Niewydolność oddechowa ---- wentylacja workiem z maską 100% tlenem ---- Intubacja

Minimum 3 minuty oksygenacji zapewnią odpowiednie rezerwy tlenowe na czas intubacji.
Można podać atropinę by zapobiec odruchowej bradykardii, następnie natychmiast leki sedacyjne, analgetyki i krótko działające leki zwiotczające, po ich podaniu przestaje się samodzielnie oddychać.

Próba intubacji nie może przekroczyć 30 sekund, przerywamy w razie bradykardii lub hipoksji.

RSI- szybkie wprowadzenie do znieczulenia

Umocowanie: ruchy rurki uszkadzają błonę śluzową i zwiększają ryzyko powikłań pointubacyjnych. Będą stymulowały odruch kaszlowy, napinanie się i wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Podczas transportu istnieje ryzyko zmiany pozycji, ruchy głowy= 2-3 cm w górę lub w dół. Rurka u-g zapobiegnie przygryzieniu, fiksujemy w kąciku ust.

Udrożnienie dróg oddechowych

Rurka ustno-gardłowa (Guedela)

Umożliwia utrzymanie drożności dróg oddechowych, odsysanie płynnej wydzieliny, może być stosowana u zaintubowanych w celu zapobiegania przygryzieniu.

Dobieranie: od siekaczy do kąta żuchwy lub od kącika ust do płatka ucha.

Nieprawidłowo dobrana: za długa przygina nagłośnie do krtani, powoduje drażnienie, wymioty, skurcz krtani, całkowitą niedrożność. Za krótka nie udrożni.

U małych dzieci: zakłada się rurkę zgodnie z anatomią gardła (szpatułką uciskamy język)

Wcześniak: 0-1 m.ż. 000 lub 00
Noworodek 0-1 m.ż. 00
Niemowlę 1-12 m.ż. 0 (4cm)
Dziecko 1-3 r.ż. 1 (5cm)
Dziecko 3-8 r.ż. 2 (7cm)
Dziecko 8-12 r.ż. 3 (8cm)

Jeśli rurka u-g wywołuje odruch wymiotny należy ją usunąć i zastąpi n-g.

Dobra tolerancja u-g rozważ intubacje

Rurka nosowo-gardłowa

Grubość rurki zbliżona na grubości małego palca ręki chorego.
Długość od nozdrzy d otworu słuchowego (2-3cm dłuższa od u-g). Od płatka nosa do płatka ucha. Od czubka nosa do płatka ucha.

Nieprawidłowo dobrana: zranienie śluzówki, krwawienie, pobudzenie nerwu krtaniowego (za długa) lub językowo-gardłowego i doprowadzenie do skurczu krtani lub wymiotów. Za krótka nie odsunie języka i nie udrożni.
Za mała: wpada do nosa
Za duża: płatek ucha blednie

Przeciwwskazania: chorzy stosujący leki przeciwzakrzepowe, powiększony/ przerośnięty III migdałek, złamanie podstawy czaszki. Przy złamaniu podstawy czaszki ryzykujemy tylko w ostateczności.

Zakładanie: ocena drożności nozdrzy, tam gdzie jest większy przepływ wkładamy rurkę. Zwykle prawe nozdrze. Żelujemy rurkę. Czasem trzeba użyć agrafki (zakładamy przed założeniem rurki). Ścięciem do przegrody. Może wymagać udrożnienia rękoczynami.

Zwykle u dorosłych 6-7. Rozmiary pediatryczne niedostępne - rurka intubacyjna alternatywnie.

Jest miękka i elastyczna lepiej tolerowana od u-g. Stosowana alternatywnie w szczękościsku, urazie szczęki, żuchwy.

Maska krtaniowa LMA

Zamiast intubacji w przypadku urazu- nie jest błędem!!!

Sprawdzamy szczelność mankietu. Pojemność podana na rurce, a jak nie to: rozmiar rurki x 10 - 10

Należy potwierdzić położenie rurki- osłuchanie.
Jeśli dobrze się wentyluje - asynchronicznie.
Jeśli są duże przecieki - ponów próbę (rozdęcie żołądka)

1      niemowlę                 <6,5kg       2-4 ml
2      dziecko                    6,5-20kg    <10ml
2,5   dziecko                    20-30kg     <15ml
3      drobny dorosły        >30kg        <20ml
4      średnia budowa                         <30ml
5      mocna budowa                          <40ml

Przeciwwskazania do LMA:
- wysokie ciśnienie, mała podatność płuc (obrzęk, POChP) - potrzebne wysokie ciśnienie
- patologiczne procesy w obrębie gardła
- zamknięcie krtani przez nagłośnie i niemożność wentylacji - ponowne założenie

Sytuacja: nie  można wentylować, nie można zaintubować.

LMA zakładamy podczas uciskania (ewentualna przerwa <10s). Potrzebny żel wodny. Można pokręcić maską o 45st podczas zakładania. Po wypełnieniu mankietu (ciśnienie 60 cmH2O) unosi się o 1-2 cm.

Istnieje niskie ryzyko aspiracji.

Maska krtaniowa ProSeal

LMA z dodatkowym tylnym mankietem uszczelniającym oraz portem żołądkowym. Można wentylować ciśnieniem wyższym 35-45 cm H2O. Można odsysać. Ma zgrubienie chroniące przed przygryzieniem. Pewność skutecznej, asynchronicznej wentylacji. Jest droga i trudniejsza do założenia od LMA. Stałe treści pokarmowe mogą blokować port żołądkowy.

LMA Supreme

Jednorazowa ProSeal bardziej zakrzywiona i bez tylnego mankietu.

Maska krtaniowa I-gel

Termostatyczny żel elastomerowy, nie wymaga wypełniania powietrzem. Ma wzmocnienie przed przygryzieniem. Wąski przewód przełykowy do odsysania. Łatwa do założenia. Ciśnienie 20-24 cmH2O. Zakładana na ślepo.
3     30-60 kg
4     50-90 kg
5     >90    kg

Rurka krtaniowa LT

Zakładana na ślepo, do momentu gdy druga, gruba, czarna linia znajdze się na poziomie siekaczy. 100 ml strzykawką wypełniamy do ciśnienia 60 cmH2O (objętość podana na rurce). Po umiejscowieniu wysuwa się o 1 cm.
Istnieje niebezpieczeństwo zachłyśnięcia i trzeba ją zabezpieczyć przed przygryzieniem.

0      przeźroczysty      noworodki         <5kg
1      biały                    małe dzieci        5-12kg
2      zielony                dzieci                 12-25kg
3      żółty                    dorośli                <155cm
4      czerwony            dorosły               155-180cm
5      fioletowy             dorośli                >180cm

Dwa mankiety: przełykowy i gardłowy, jeden balonik. Zakładamy żelowaną podczas masażu (ewentualna przerwa <10s). Beznadziejne mankiety, drogi sprzęt. Można podjąć próbę asynchronicznej wentylacji.

Rurka przełykowo-tchawicza Combitube

2 rozmiary: mała >18r.ż.>duża
2 rurki: przełykowa, niebieska, dłuższa, zaślepiona, na dole, dużo otworów powyżej dolnego balonika. Druga krótsza jak intubacyjna.
Balony łatwo pękają.
Rurkę wprowadza się do momentu kiedy siekacze znajdą się pomiędzy dwoma znacznikami.

Przeciwwskazania:
- zachowany odruch wymiotny, patologia przełyku
- uraz odcinka szyjnego, spożycie substancji żrącej
- chorzy u których nie udało się szeroko otworzyć ust

Nie stosowana u dzieci.

Maska Cobra

Można potraktować jak prowadnice do intubacji- 90% że trafimy



BIAD - rurki zakładane "na ślepo". Nie zapobiegają skutecznie zachłyśnięciu, ani nie zapewniają skutecznej wentylacji - używane gdy nie można zaintubować.


Manewry do udrażniania:
1. Rękoczyn czoło-żuchwa
2. Wysunięcie żuchwy (uraz)

Leki cz. I

Adrenalina - endogenna katecholamina .

Rośnie obawa o jej działania niepożądane.

alfa-adrenergicznie: wywołuje systemowe obkurczenie łożyska, zwiększa ciśnienie perfuzji.

Pożądany efekt alfa-adrenergiczny > 0,3 ug/kg/min

beta-adrenergicznie: zwiększa przepływ wieńcowy i mózgowy kosztem zużycia tlenu i zaburzeń rytmu. Hipoksemia, zaburzenia mikrokrążenia i głęboka dysfunkcja mięśnia sercowego. Rozkurcza mięśniówkę gładką naczyń krwionośnych i oskrzeli.

Efekt beta-adrenergiczny < 0,3 ug/kg/min

Roztwór 1mg/1ml , okres półtrwania 2 min

Ogólne działanie:

- zwężenie naczyń - lepszy transport tlenu

- zwiększone ciśnienie rozkurczowe - lepsza perfuzja wieńcowa

- zwiększone ciśnienie skurczowe

- bezpośrednio działa na mięsień sercowy

- zwiększa V, czułość na defibrylacje

- zwiększa opór naczyniowy

Działania niepożądane:

- tachykardia, zaburzenia rytmu

- upośledzenie perfuzji

- przyspieszenie oddechu

- stany niepokoju, dreszcze

- bóle i zawroty głowy

Przeciwwskazania:

- kwasica (nieważne w NZK)

- podanie z jednego wkłucia z wodorowęglanem sodu

- hipotermia < 30st C

- częstoskurcze napadowe

- nadciśnienie

- nadczynność tarczycy

- uczulenie na lek

Interakcje:

- TLPD oraz wziewne anestetyki nasilają jej działanie

- adrenalina osłabia działanie doustnych leków p/cukrzycowych

NZK 1mg w 10 ml 0,9% NaCl co 3-5 min

dzieci 10ug/kg i.v. lub doszpikowo o.p.

noworodki - maks. 30 ug/kg - zagrożenie krwawienia śródczaszkowego

[dotchawiczo 100ug/kg w 2ml 0,9% NaCl -- już niewskazane]

maksymalne działanie po 90s.

Jeśli ETCO2 wzrośnie - możemy powstrzymać podanie adrenaliny, nie przerywając RKO - jeśli dojdzie do ROSC wywoła ona VF.

Po ROSC nawet małe dawki 50-100 ug może wywołać tachykardie, niedokrwienie mięśnia sercowego, VF i pVT. Jeśli podanie adrenaliny jest niezbędne miareczkujemy ostrożnie do efektu. Zwykle na hipotensje wystarcza 50 ug i.v.

Adrenalina vs Wazopresyna

Wazopresyna jest naturalnym hormonem antydiuretycznym, w dużych dawkach silnie obkurcza naczynia. Ma dłuższy okres półtrwania (10-20 min vs 4 min) i jest potencjalnie bardziej skuteczna w kwasicy.

Badanie: do 4 dawek 40 IU wazopresyny vs 1 mg adrenaliny co 5-10 min -- brak różnicy przeżywalności.

Nie stosuje się zamiennie wazopresyny, jednak zespoły, które to robią mogą dalej ją stosować.

W trakcie badań: terapia w ZK z adrenaliną, wazopresyną, salbutamolem i hydrokortyzonem.

ZK w hipowolemii - 1 mg może być za dużo, 1 ug/kg lub inny lek

Bradykardia 2-10 ug/min

po przeszczepie mięśnia sercowego, nie podajemy atropiny tylko adrenalinę, bo serce jest odnerwione i atropina zadziała paradoksalnie.

Anafilaksja i.m.

0,15 mg do 6 r.ż.

0,3 mg 6-12 r.ż.

0,5 mg >12 r.ż.

Astma podskórnie s.c.

dorośli 0,3 mg

dzieci 10 ug/kg (do 3 dawek)

Pseudo Krup w nebulizacji

0,5 mg do 1 r.ż.

1 mg > 1r.ż.

Amiodaron- niekompetencyjny bloker receptorów adrenergicznych.

Cordarone, Amiokordin, Opacorden

Lek antyarytmiczny stabilizujący błony, wydłuża potencjał czynnościowy i okres refrakcji w kardiomiocytach. Zwolnienie przewodnictwa A-V i innych dróg przewodzenia. Umiarkowane działanie inotropowo ujemne, rozszerza naczynia obwodowe przez blokowanie receptorów alfa.
Amiodaron może wywołać paradoksalne działanie arytmogenne szczególnie jeśli jest stosowany równocześnie z innymi lekami wydłużającymi QT. Działa na kanały Na, K, Ca.
Leki antyarytmiczne w dużych dawkach mogą doprowadzić do depresji mięśnia sercowego i hipotensji.

Hipotensja w tym przypadku jest jednak wywołana bardziej przez rozpuszczalnik (Polysorbate 80 + alkohol benzylowy) uwalniający histaminę.

Roztwór 150mg/3ml, maks. 2g/24h.

Działania niepożądane:
- niedociśnienie
- zaburzenia rytmu
- nudności i wymioty
- zapalenie żyły w miejscu podania
- drżenia mięśniowe
- odczyny alergiczne
- małopłytkowość

Przeciwwskazania:
- równoczesne stosowanie z Lidokainą
- bradykardia zatokowa, blok III st., bloki A-V
- zaburzenia przewodzenia
- zaburzenia czynności tarczycy i gospodarki jodu
- hipotermia < 30 st. C
- uczulenie na lek

Interakcje:
Potęguję działanie innych leków antyarytmicznych

NZK we VF/pVT -- szybki bolus
po 3 defibrylacjach 300 mg w 20 ml 5% glukozy
po 5 defibrylacji 150 mg
następczo wlew 900mg/24h

dzieci: 5mg/kg (maks. 15mg/kg)
zawsze po 3 i po 5 defibrylacji, po 7 do rozważenia

Częstoskurcze
Niestabilny 300mg w 10-20 min
                    dzieci 5 mg/kg w 10-20 min
Stabilny 300 mg w 20-60 min
              dzieci 5mg/kg w 20-60 min

Lidokaina

Metabolizowana w wątrobie, podczas NZK nie ma klirensu, stężenie długo jest wysokie, dawki z czasem trzeba zmniejszać.
Lidokaina jest nieskuteczna przy hipokaliemii i hipomagnezemii, więc trzeba wyrównać zaburzenia.

Zatrucie: parestezje, senność, zrywy mięśniowe, drgawki --- przerwij podaż!

Działania niepożądane:
- pobudzenie, depresja
- nudności, wymioty
- drżenia mięśniowe
- zaburzenia oddychania
- reakcje alergiczne
- hipotensja, zapaść, ZK

Przeciwwskazania:
- podawanie amiodaron
- hipotermia <30 st. C
- nadwrażliwość na lek, reakcje alergiczne
- blok A-V
- ostrożnie przy niewydolności krążenia lub wątroby

Interakcje:
- nasila działanie środków zwiotczających
- z lekami antyarytmicznymi i beta-adrenolitykami nasila działania niepożądane

NZK VF/pVT
gdy amiodaron nie jest dostępny: 1-1,5 mg/kg, maks. 3 mg/kg w 1 h od ZK.
Po 3 defibrylacji 100 mg, po 5 defibrylacji 50 mg.
u dzieci: 1mg/kg

Magnez

roztwór 2g/10ml

Działanie niepożądane:
- nudności, wymioty, biegunka
- uderzenie ciepła

Przeciwwskazania:
- upośledzenie czynności nerek
- miastenia (męczliwość mięśni)

Po przedawkowaniu podać sole wapnia 5-10 ml 10%

NZK TdP, oporne VF - szybki bolus
2 g w Torsades de Pointes
dzieci 50 mg/kg (wysoka ostrożność)

TdP 2 g w 10 min
dzieci 50 mg/kg (wysoka ostrożność)

Hipomagnezemia <0,6 mmol/L
dzieci 50 mg/kg (wysoka ostrożność)
2 g w 10 ml 20% magnezu > 15 min
w drgawkach ~ 10 min
w NZK ~ 1-2 min
powtarzalnie po 10-15 min

Rzucawka 4g co 1h do ustąpienia

Zatrucie naparstnicą 2-3 g powoli i.v.

Magnez może być również podawany przy kontroli czynności komór w AF.

Magnez zawsze pod kontrolą oddechu.

Wodorowęglan sodu 8,4%

amp. 20 ml

Działania niepożądane:
- zasadowica, hiperosmolarność, obrzęki
- hipokaliemia, hipernatremia
- tężyczka
- miejscowe owrzodzenie, martwica

Przeciwwskazania:
- nadwrażliwość na lek
- zasadowica, hipowentylacja
- hipokaliemia, hipernatremia
- nadmierna utrata chlorków (wymioty)
- nie podawać z tego samego wkłucia co wapń (martwica)
- hipotermia < 30 st. C

Hiperkaliemia, Zatrucie TLPD
50 ml szybko w NZK, w zależności od stanu pacjenta do 30 min
dzieci: 1 mmol/kg m.c. (maks. 2-5 ml/kg)
do 3 m.ż. stosować 4,2% rozcieńczone w 5% glukozie

Kwasica u świeżorodka w długotrwałym ZK.

Defibrylacja

Defibrylacja to zakończenie VF/VT w ciągu 5s od wyładowania.

Wymiana AED na manualny defibrylator podczas oceny.

Energia defibrylacji zgodnie z zaleceniami producenta defibrylatora!

360 J jednofazowym

150-360J dwufazowym

Jeśli brakuje zaleceń producenta a defibrylator jest niewiadomego pochodzenia -- najwyższa energia.

Przy rozpoznaniu pułapki powietrznej w astmie zalecana jest większa energia defibrylacji.

I defibrylacja 150 J (120-200 J dwufazowe)

Opóźnienie defibrylacji nie powinno być większe niż na ocenę, potrzebę ładowania.

W przypadku zauważonego NZK w VF/VT u zamonitorowanego pacjenta -- 3 defibrylacje pod rząd, po każdej oceniamy rytm

- amiodaron po 3 wyładowaniach, niezależnie czy odbyły się jedna po drugiej

- adrenalina: sekwencja 3 wyładowań= traktujemy jak 1 defibrylacje

Uderzenie przedsercowe -  wykonane w parę sekund od ZK. Mniej skuteczne od defibrylacji. Nie może opóźniać defibrylacji ani RKO. Wykonujemy w VF/VT w monitorowanym ZK, gdy jest dosyć personelu by zająć się defibrylacją, oceną, resuscytacją i uderzeniem jednocześnie! W dolną połowę mostka z 20cm.

Nawracające VF: zwiększamy energie, nawet po ROSC.

Oporne VF/VT bez tętna -- rozważ 4H/4T -- Lucas.

Oporne VF to utrzymujące się po I defibrylacji.

VF w MI = 5% szans

Usuwanie owłosienia: owłosienie może przeszkadzać i zalecane jest jego usunięcie przed planowaną kardiowersją, jednak nie może opóźniać defibrylacji. Fala dwufazowa może w ogóle nie być wrażliwa na owłosienie.

Siła nacisku na łyżki: 8 kg u dorosłych, 5 kg u dzieci 1-8 r.ż. -- najsilniejsi członkowie zespołu

Ułożenie łyżek: przednio-boczne, tylno-boczne, przednio-tylne, boczno-boczne.

U kobiet nie kładziemy łyżek na piersiach. Elektrody kładziemy podłużnie.

W arytmii przedsionków preferowane przednio-boczne, lub przednio-tylne.

Standardowe elektrody mają średnice 8-12 cm, lepsze są większe.

Defibrylacja powinna zostać wykonana do maks. 3 min od rozpoznania ZK.

W atmosferze wzbogaconej tlenem, iskrzenie spowodowane nieprawidłowo przyklejonymi elektrodami do defibrylacji może być przyczyną płomieni i istotnych poparzeń pacjenta.

Elektrody mają mniejsze prawdopodobieństwo iskrzenia od łyżek.

Dąży się do stosowania elektrod samoprzylepnych oraz strategii minimalizowania przerw.

Każda przerwa w RKO prowadzi do poresuscytacyjnego uszkodzenia mięśnia sercowego.

Z łyżek z podkładami żelowymi, po defibrylacji, nie można oceniać. Podkładki depolaryzują się po wyładowaniu i zmniejsza się przewodnictwo, ponadto w ocenie może pojawić się rzekoma asystolia na 3-4 min po wyładowaniu.

Wartość elektryczna defibrylacji pozwala na depolaryzacje krytycznej masy mięśniowej.

Tylko 4% energii trafia do serca, reszta idzie w inne partie przez impedancje transtorakalną (opór klatki, położenie elektrod).

BLS i AED

Podstawowe zabiegi resuscytacyjne i Automatyczny Defibrylator Zewnętrzny

Łańcuch przeżycia

Łańcuch prewencji

Dotyczy: Wczesne rozpoznanie i wezwanie pomocy:

1. Edukacja

2. Monitoring

3. Rozpoznanie

4. Wezwanie pomocy

5. Reakcja

Wykaz skrótów:

NZK- Nagłe Zatrzymanie Krążenia

ZK- Zatrzymanie Krążenia

ZRM- Zespół Ratownictwa Medycznego

PAD - publiczny dostęp do defibrylacji

ROSC - powrót spontanicznego krążenia

DNAR - polityka niepodejmowania resuscytacji

NZK - 1 min opóźnienia RKO = -10% szans

1. Bezpieczeństwo

2. Sprawdź, czy poszkodowany reaguje

Nie reaguje

3. Poproś kogoś o pomoc

4. Udrożnij drogi oddechowe, oceń oddech

(patrz, słuchaj, wyczuj przez 10s)

Natychmiastowy, zredukowany prawie do 0, spadek przepływu krwi przez mózg, może wywołać drgawki, mylnie rozpoznawane jako atak padaczki. Zarówno dyspozytor jak i świadek zdarzenia powinni podejrzewać NZK u każdego z drgawkami - nawet jeśli poszkodowany to epileptyk należy dokładnie ocenić oddech!

Oddechy agonalne, gasping to powolne i głębokie oddechy, często z towarzyszącym chrapaniem. Oddechy te wynikają z aktywności pnia mózgu, który funkcjonuje jeszcze przez kilka minut mimo niedotlenienia.

Nie oddycha prawidłowo

5. Wezwij ZRM

Czas od wezwania do przyjazdu zespołu 5-8 min, lub 8-11 min do wykonania I defibrylacji.

6. Wyślij kogoś po AED

Jeśli jesteś sam rozpocznij RKO 30:2

Natychmiastowe podjęcie RKO może podwoić a nawet czterokrotnie zwiększyć przeżywalność w ZK. Nie należy opóźniać RKO z powodu braku rękawiczek.

Uciski na głębokość 5-6cm, z szybkością 100-120/min. Dzieci: głębokość 1/3 klatki, 4 cm niemowlaki, 5 cm dzieci. 4,5-5,5 cm skutkuje najlepszymi wynikami uciskania, ale zbyt płytkie uciskanie jest najbardziej szkodliwe niż zbyt głębokie.

Oddechy 1 sekunda na wdech, przerwa na wentylacje <10s. Oddechy są szczególnie ważne u dzieci i osób z asfiksją, oraz gdy dojazd ZRM jest długi. Zapasy tlenu (poza asfiksją) w ZK wyczerpują się w ciągu 2-4min.

Przy niezabezpieczonych drogach oddechowych, objętość 1 l powoduje znacznie większe rozdęcie żołądka niż 500ml. Wykonanie oddechu w 1s nie powoduje nadmiernego rozdęcia żołądka.

Nie zaleca się wykonywania przez przygodnego świadka manewru wysunięcia żuchwy, czy wygarnięcia palcem zawartości jamy ustnej.

RKO z wyłącznym uciskaniem: 100-120/min. Dyspozytor powinien prowadzić RKO przez telefon z wyłącznym uciskaniem klatki jeśli poszkodowany jest dorosły z uwzględnieniem oddechów jeśli to dziecko. W pierwszych minutach ZK, którego przyczyną nie była asfiksja, wyłączne uciskanie może być tak samo efektywne.

7. Włącz AED i podłącz elektrody

Postępuj zgodnie z poleceniami.

Każda minuta opóźnienia defibrylacji zmniejsza prawdopodobieństwo przeżycia od wypisu ze szpitala o 10-12%, jeśli RKO jest prowadzone o 3-4% na minutę.

Defibrylacje powinno się wykonywać do 3-5 min od utraty przytomności - 50-70% przeżywalności.

Nie przerywaj RKO, do czasu:

- przybycia pomocy

- odzyskania oznak życia

- aż ulegniesz wyczerpaniu

Standard AED od 8r.ż., do 8r.ż. reduktor, lub pediatryczne elektrody, jeśli nie ma używamy standard.

U dzieci do 1r.ż. można rozważać AED jeśli istnieje podejrzenie ZK z przyczyn sercowych.

AED  są wyposażone w elektrody spontanicznego ruchu poszkodowanego i dotyku ratownika.

Zadławienie

Zachęcaj do kaszlu

Kaszel nie efektywny

5 uderzeń w okolice między łopatkową

5 uciśnięć nadbrzusza

Utrata przytomności

RKO (nawet jeśli jest tętno)

-ostrożnie połóż poszkodowanego

- wezwij pogotowie

- rozpocznij RKO od uciśnięć (wyższe ciśnienie niż przy chwycie Hemlicha)

ROSC

ROSC średnio po 12 min RKO (6-21 min).

Po ROSC utrzymujemy 32-36 st C.

Po ROSC:

Niewydolność serca -- wspomaganie farmakologiczne lub mechaniczne

- uszkodzenie po perfuzyjne (zaburzenie rytmu, zmniejszenie kurczliwości)

- monitoruj ciśnienie, SpO2, tętno, nawrót kapilarny, diureza

- dobutamina 5-20 ug/kg/min

- w przypadku SIRS (ogólnoustrojowa reakcja zapalna) często rozszerza się łożysko - noradrenalina 0,05-1 ug/kg/min

- brak skuteczności leków inotropowych, wazoaktywnych, płynoterapii. Stosuje się wspomaganie mechaniczne lub kontrapulsację wewnątrzaortalną.

- zaleca się utrzymanie średniego ciśnienia tętniczego (MAP) na poziomie otrzymywania diurezy 1ml/kg/h.

Przekrwienie mózgu -- 15-30 min po ROSC -- hipoperfuzja OUN

- brak autoregulacji w krążeniu mózgowym w okresie po ROSC uzależnia przepływ mózgowy całkowicie od średniego ciśnienia tętniczego (MAP). Należy dążyć do MAP prawidłowego dla pacjenta

- napady padaczkowe i mioklonie u 15% ROSC, a 40% z nich zostaje w śpiączce. Napady czterokrotnie zwiększają metabolizm mózgu, a przedłużające się napady prowadzą do wtórnego uszkodzenia mózgu. -- Benzodiazepiny! Wyklucz inne niż niedotlenienie, możliwe przyczyny napadów, np.: krwawienie wewnątrzczaszkowe.

Glukoza powinna zostać utrzymana do 180 mg/dl (do 10 mmol/L). Optymalne 4,5-6,0 mmol/L.

Gorączka do 48 h

- czynne ochładzanie

- leki przeciwgorączkowe w razie hipertermii

Nie zaleca się stosowania terapeutycznej hipotermii TTM <33 st. C u których w ciężkim wstrząsie lub z koagulopatią (to drugie nie dotyczy pacjentów po leczeniu fibrynolitycznym). Spadek temperatury o 1 st. C spowalnia metabolizm o 6% hamuje uwalnianie aminokwasów i powstanie wolnych rodników.

Dodatkowe badania laboratoryjne:

- morfologia krwi obwodowej

- stężenie elektrolitów

- parametry czynnościowe nerek (mocznik, kreatynina)

- RTG klatki piersiowej

- TK głowy

- 12 odpr EKG

- stężenie glukozy

- markery uszkodzenia mięśnia sercowego (troponiny, kinaza keratynowa)

- gazometria krwi tętniczej

Kwasica metaboliczna szybko ustępuje po normalizacji przepływu tkankowego, kwasica oddechowa z normalizacją oddechu, dlatego nie podaje się rutynowo w ZK wodorowęglanu sodu by leczyć kwasicę.

Komunikacja międzymedyczna

Temat często pomijany przez studentów, a tak ważny dla pracowników systemu :)

Czyli odpowiednia współpraca jako klucz do sukcesu.

Umiejętności pozatechniczne członka zespołu:
- świadomość sytuacji
- podejmowanie decyzji
- praca w zespole, kierowanie zespołem
- realizacja zadania

Skuteczna komunikacja międzymedyczna:

Situation      - sytuacja

Backgraund - okoliczności

Assssment    - ocena

Recomendation - zalecenia

Reason       - powód

Story          - wywiad

Vital sings  - parametry

Plan            - plan

Sytuacja - kto gdzie, jaki problem, jaka pomoc

Tło         - wywiad

Ocena    - ABCDE

Plan       - leczenie

Ze wszystkich trzech najbardziej trafia do mnie STOP, może dlatego, że jest najłatwiejszy do zapamiętania :)

Resuscytacja wewnątrzszpitalna

System "obserwuj i reaguj" program stałego monitorowania pacjenta w prewencji NZK, system obserwacji kartą bierze pod uwagę:

- akcje serca                         HR 35-140/min

- ilość oddechów                  RR 6-32/min

- skurczowe ciśnienie          SBP <80 mmHg

+ wiek, AVPU, temperaturę, saturacje

U osób starszych (najliczniejsza grupa wewnątrzszpitalnego ZK) objawy często nie są ostre, a skala wczesnego ostrzegania niemiarodajna. Wykorzystuj system wczesnego ostrzegania lub "track-and-trigger".

Wewnątrzszpitalne NZK=13,5% przeżycia

DNACPR rozważ decyzje o niepodejmowaniu RKO jeśli:

- pacjent nie wyraża zgody na resuscytacje

- istnieje małe prawdopodobieństwo ROSC

Szpitale powinny określić zasady DNASPR oparte o krajowe wytyczne!!!

Reguła "kończenia RKO" przewiduje zgon pacjenta i zaleca przerwanie RKO, jeśli nie doszło do ROSC, nie były wykonane żadne defibrylacje, a ZRM nie był świadkiem zatrzymania.

SCD czyli Nagła Śmierć Sercowa

rozpoznanie: wywiad, ból w klatce na godzinę przed NZK. Ból w klatce przy wysiłku + kołatanie serca przed utratą przytomności.

przyczyny: kardiomiopatie, wady wrodzone, choroba wieńcowa, zespół WPW, wydłużone QT.

Niewytłumaczalne utonięcie u wytrenowanego pływaka- LQTS (wydłużone QT), katecholaminergiczny lub polimorficzny VT.

Resuscytacja Wewnątrzszpitalna

pacjent nie przytomny, w ciężkim stanie

zawołaj o pomoc i oceń stan pacjenta

oznaki życia?

TAK

oceń ABCDE, rozpoznaj i lecz przyczynę, monitorowanie, tlen, wkłucie

Wezwij Zespół Resuscytacyjny jeśli są wskazania.

Przekaż pacjenta.

NIE

nie reaguje i nie oddycha prawidłowo

Wezwij Zespół Resuscytacyjny

RKO 30:2

udrożnij drogi oddechowe, sprawdzaj jamę ustną, podaj tlen, podłącz monitor, minimalizuj przerwy

Docelowo: uciśnięcia 100/min, oddechy 10/min asynchronicznie.

Ocena rytmu

VF/pVT                                                 PEA/asystolia

DEFIBRYLACJA                                                                      

wznów RKO przez 2 min, rozważ 4H/4T

Zaawansowane zabiegi rozpoczną się kiedy przybędzie zespół resuscytacyjny.

Oznaki powrotu krążenia

kaszel, celowe ruchy, oddech

Ocena krążenia

Brak oddechu, zachowane tętno

Wentylacja i ocena krążenia co każde 10 oddechów.

ROSC

Natychmiastowa opieka poresuscytacyjna

ABCDE, saturacja do 94-98%, 12 odpr EKG, temperatura, lecz przyczynę.

Uciśnięcia: nie zaleca się rutynowego stosowania przyrządów do mechanicznego uciskania, ale są one alternatywą gdy wysokiej jakości manualne uciskanie nie jest możliwe lub zagraża bezpieczeństwu ratownika.

Przerwa w uciskaniu na czas defibrylacji <5s.

Asystolia >20min przy braku odwracalnych przyczyn - rozważ zakończenie RKO

Protokuł asystoli jest niezbędny, bo załamki P nadają się do stymulacji przezskórnej.

Jeśli masz wątpliwości czy to asystolia czy niskonapięciowe VF - traktuj jak asystolie.

Pseudo PEA - aktywność elektryczna z mechanicznym skurczem mięśnia sercowego, ale za słabym żeby dawać tętno.

Tętno wyczuwalne w obrębie trójkąta udowego może wskazywać na przepływ żylny, nie tętniczy. Żyła próżna dolna pozbawiona jest zastawek, wsteczny przepływ krwi do systemu żylnego może wywołać tętnienie żyły udowej.

Tętnienie tętnicy szyjnej podczas RKO niekoniecznie wskazuje na przepływ mózgowy czy sercowy.

Trochę więcej niż w opisie

Blog powstał z myślą o ratownikach medycznych, którzy po zakończeniu studiów pracują w zawodzie, lub po krótkiej przerwie chcą do pracy w zawodzie wrócić. Będzie tu można znaleźć najbardziej podstawowe informacje o zaawansowanych zabiegach medycznych, stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego oraz ich patofizjologiach. Mam nadzieję, że z pomocą czytelników, uda się na bieżąco aktualizować wszystkie informacje. Gorąco zachęcam do opisywania "newsów" oraz rozwiewania swoich wątpliwości w komentarzach pod postami.

Treści zawarte na blogu są zbiorem informacji z podręczników, wytycznych, artykułów i innych publikacji, zmodyfikowane o interpretacje autora bloga, co może stanowić zarówno pozytywny jak i negatywny wpływ, tym bardziej zachęcam do wyjaśniania i korygowania postów.

Należy pamiętać, że blog nie zastąpi solidnej lektury, bez której moim zdaniem nie powinno się ubiegać o dyplom, chyba, że bardzo chcę się komuś zrobić krzywdę.

Oto najważniejsze z obowiązkowej listy lektur każdego Ratownika:

ALS 2010 - Specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne (wydanie oparte na Wytycznych 2010)

EPLS - Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci

Moja ulubiona pozycja na liście, dobrze napisana, w miarę konkretna, rozwiewa sporo wątpliwości, których można nabrać po podręczniku do ALS lub ITLS.

ITLS - Ratownictwo przedszpitalne w urazach

Najgrubsza i najbardziej żmudna ze wszystkich pozycji na tej liście, niestety obowiązkowa. Niestety może też dlatego, że urazówka nie jest moją ulubioną częścią ratownictwa ;)

Wytyczne resuscytacji 2010 Europejskiej Rady Resuscytacji wydanie w j.polskim

Dobrze napisana książka, jasna, prosta, poukładana. Zachęcam mocno do czytania!

Wytyczne resuscytacji 2015 Europejskiej Rady Resuscytacji w j.polskim

Największa pomyłka jaka wyszła spod skrzydeł PRC!!!

Nigdy nie zaczynajcie od tej pozycji bez przeczytania wszystkich poprzednich. Błąd na błędzie, bez własnej wiedzy nie jesteście wstanie wyłapać co jest prawdą i ma sens od kompletnych bzdur.

Jednak przeczytanie ERC 2015 jest naszym obowiązkiem.

Elektrokardiografia dla lekarza praktyka

Nie jesteśmy lekarzami, ale nie ma lepszego podręcznika na start. Żadna mądra książka do EKG chyba nie zastąpi Ci tego podręcznika. Jest tu wszystko od czego powinno się zacząć, dodatkowo świetnie zrobiona i przyjemna dla oka - dużo obrazków ;) .

Dodatkowo wspomnę, że dobrą bazą do czytania powyższych książek, jest dobry atlas anatomiczny, lub podręcznik do anatomii (osobiście nie mam swojego ulubionego) oraz fizjologii (legendarna "Fizjologia" Traczyka).